Discusión

Un metanálisis de la incidencia mundial de todos los tumores cerebrales revela una incidencia de 10,82 tumores por 100 000 personas-año . El principio básico en la cirugía de tumores cerebrales es lograr la resección tumoral máxima con un deterioro funcional mínimo mediante técnicas mínimamente invasivas . En este contexto, los avances recientes en los procedimientos de craneotomía frontolateral, como las cirugías por ojo de cerradura, asumen importancia en el manejo quirúrgico de diversas neoplasias . La craneotomía pterional cuando fue introducida por Heuer y Dandy en el año 1920 implicó la extirpación de un segmento más grande del cráneo . El área del colgajo de craneotomía se ha reducido a lo largo de los años a craneotomía minipterional y cirugía de ojo de cerradura . Esto implica que el neurocirujano debe localizar el centro de pterion con precisión, ya que la perforación en un sitio inadecuado puede resultar en penetración orbital o complicaciones neuroquirúrgicas .

En el presente estudio en grupo étnico indio, el centro de pterion se ubicó a una distancia media de 37,02 mm por encima del punto medio del arco cigomático, 28,20 mm por detrás del margen posterolateral de la sutura frontocigomática, 42,73 mm lateral al OC y 10,59 mm del RS en cráneos secos. La Tabla 4 muestra la variación étnica en la posición de los pteriones según lo reportado por diversos autores. Tal comparación revela que la ubicación de los pterion varía solo unos pocos milímetros en diversos grupos étnicos y es difícil atribuir esta variación completamente a la etnia. Además, en muchos estudios como el de Oguz et al. en 26 cráneos secos turcos y Adejuwon et al. en 37 cráneos adultos nigerianos, el tamaño de la muestra es demasiado pequeño para aplicar los resultados a toda una población étnica. Creemos que para demostrar de manera concluyente la variación étnica en la posición pterion, el tamaño de la muestra debe ser mucho mayor. La variación en la posición también puede deberse al sexo, que debe diferenciarse de la variación étnica, como señalan algunos autores. Mwachaka et al. en su estudio en 90 cráneos adultos de Kenia y Adejuwon et al. en 37 cráneos nigerianos adultos se informó que los machos tenían una posición de pterion significativamente más alta en comparación con las hembras. En nuestro estudio, no se observó tal variación intersexual en la altura de los pteriones. En la mayoría de los estudios, el tamaño de la muestra es inferior a 100, por lo tanto, demasiado pequeño para atribuir de manera concluyente la variación de la posición de pterion a la etnia o el sexo del individuo.

Most conventional studies focus on the pterion distance from the midpoint of zygomatic arch and posterolateral margin of frontozygomatic suture. Aksu et al. se estudió la distancia de los pteriones de puntos de referencia adicionales, como el ángulo cigomático, el proceso mastoideo y el meato acústico externo. En su estudio con 128 cráneos adultos de Anatolia occidental, también se registró la distancia media entre el punto más avanzado del pterión y el borde anterior de la pared lateral de la órbita . Ma et al. también se describió un método para localizar el centro de pterion utilizando solo la sutura frontozigomática como punto de referencia de la superficie. Relataron que la PC era una media de 11±4 mm por encima y 26±4 mm por detrás del margen posterolateral de la sutura frontocigomática y que era aplicable a ambos lados y sexo . La osificación del hueso parietal comienza en la eminencia parietal y se extiende como radios de una rueda, como resultado de lo cual los extremos óseos permanecen sin osificar al nacer formando fontanelas. La fontanela anterolateral se osifica en los primeros meses y forma el pterión . Aydin et al. se definió la posición del pterión en neonatos mediante el estudio de la ubicación de 35 fontanelas anterolaterales neonatales. Informaron que para marcar el pterión en neonatos, primero se debe trazar una línea vertical a 1,5 cm detrás del borde orbital y luego una línea horizontal a 1 cm por encima del arco cigomático. La fontanela anterolateral está marcada por un cuadrado de 1 cm2 de área en la región posterosuperior de estas líneas .

El tamaño y la ubicación del tumor son dos factores importantes que determinan el área de la craneotomía. Se prefiere una craneotomía con ojo de cerradura para procedimientos de recorte de aneurisma diminuto y tumores pequeños a lo largo de la fisura Sylviana, mientras que la mini craneotomía y las craneotomías más grandes se reservan para tumores más grandes . Una gran cantidad de tumores se encuentran muy cerca de OC y SR, entre los que se incluyen tumores de las regiones sellar, paraselar, paraclinoide, lóbulo frontal inferior posterior, mesencéfalo, lóbulo temporal, amígdala, hipocampo, hemangiomas del seno cavernoso, meningiomas ópticos y olfativos y lipomas . Si bien hay innumerables estudios sobre puntos de referencia de superficie, hay pocos en estas dimensiones más profundas que son más importantes desde la perspectiva neuroquirúrgica. En este estudio, estas dimensiones se analizan tanto en cráneos secos como en tomografías computarizadas de 3 dimensiones. Observamos que la profundidad de OC y SR es de 4-5 mm más en las tomografías computarizadas, lo que se puede atribuir a la presencia de ventrículos llenos de cerebro y líquido cefalorraquídeo (LCR) y espacio subaracnoideo in vivo. Las dimensiones también dependen del índice craneal que difiere en diversos grupos étnicos .

El esfenoparietal es el tipo más común en Homo sapiens y el frontotemporal es el tipo más común en primates. Durante la evolución, la porción anterosuperior del hueso temporal escamoso se separa y se incorpora a la parte posterosuperior del ala mayor del esfenoide, transformando así el patrón frontotemporal en primates a esfenoparietal en Homo. Si la porción desprendida permanece como un hueso sutural, se forma la variedad epiptérica . En nuestro estudio, el tipo más común fue el esfenoparietal, seguido de los tipos frontotemporales, epiptéricos y estrellados. Resultados similares fueron observados por Ilknur et al. en 44 calaveras de Anatolia. Matsumura et al. también estudió la morfología y formación de pteriones en 614 cráneos japoneses e informó que la formación de pteriones ocurre en dos fases. La primera fase es antes del cierre de la fontanela anterolateral y la segunda después de 40 años . La morfología sutural del pterión en diversos grupos étnicos se resume en la Tabla 5.

The mean suture length pooling the sphenoparietal and frontotemporal types was observed to be 11.85±5.21 mm and 12.23±4.78 mm on the right and left sides respectively in males. The mean length was 12.81±6.26 mm and 12.37±6.21 mm en los lados derecho e izquierdo, respectivamente, en las hembras. En otro estudio en población tailandesa, la longitud media de la sutura esfenoparietal fue de 9,04±6,04 mm y frontotemporal de 11,60±4,48 mm. En un estudio realizado por Murphy en aborígenes, la longitud media de la sutura esfenoparietal fue de 6,5±3,6 mm y la sutura frontotemporal de 11,2±4,2 mm. El grosor medio en el CP observado en nuestro estudio fue de 3,52±1,45 mm. El grosor del cráneo en el CP , reportado en otros estudios , incluye 5,13±1,67 mm en cráneos tailandeses, 3,9 a 4,1 mm en turcos y 3,19±0,85 mm en cráneos coreanos. En otro estudio, se informó que el grosor del hueso parietal era más en negros que en blancos y en hombres que en mujeres . Estos valores son útiles para los neurocirujanos para la fijación interna y externa durante procedimientos neuroquirúrgicos.

Los avances recientes en el abordaje pterional facilitan la resección de innumerables tumores y aneurismas circulatorios con craneotomía mínima. En nuestro estudio, la posición de pterion no mostró dimorfismo sexual significativo. Mientras tanto, algunos investigadores informan que la posición de pterion es significativamente más alta en los hombres que en las mujeres. La posición de pterion exhibe una variación étnica leve. Tampoco se observó variación intersexual en la profundidad de OC y SR del pterion. Sin embargo, la variación étnica es probable, ya que la anchura del cráneo y el índice craneal varían en diversos grupos étnicos. Además, hubo una diferencia significativa en profundidad entre los cráneos secos y las tomografías computarizadas de 3 dimensiones, con valores de tomografías computarizadas de 4 a 5 mm más altos. Esto se puede atribuir a la presencia de ventrículos cerebrales y LCR llenos y espacio subaracnoideo in vivo.

La revisión de la literatura revela que el esfenoparietal humano es el tipo más común y el estrellado el menos común. Las variedades epípticas y frontotemporales se producen con frecuencias variables. En el caso de una variedad epíptica, se debe tener precaución, ya que el punto de unión más anterior de los cuatro huesos puede confundirse con el centro de pteriones, lo que resulta en la penetración orbital. El grosor de los huesos del cráneo muestra variación étnica y es mayor en los machos. No se estudió la localización de la arteria meníngea media con respecto al pterión, lo que constituye una limitación de nuestro estudio. Este estudio define la ubicación del centro de pterion con respecto a puntos de referencia intracraneales externos y clínicamente relevantes específicos tanto en cráneos secos como en tomografías computarizadas tridimensionales. Un conocimiento profundo de estas dimensiones tiene innumerables implicaciones neuroquirúrgicas en la resección de innumerables tumores intracraneales y aneurismas circulatorios.