DISCUSIÓN

La enfermedad de Chagas es una enfermedad infecciosa causada por el protozoo flagelado T cruzi. La ruta predominante de infección es a través de la transmisión por vectores por Triatominae, también conocidas como «chinches besantes» (llamadas «vinchucas» en áreas de América Latina); estos insectos, que se encuentran en muchas chozas de barro de América del Sur, adquieren el parásito alimentándose de la sangre de un animal infectado y luego lo propagan depositando heces contaminadas con T cruzi mientras se alimentan de huéspedes humanos. Los tripanosomas ingresan al huésped a través de heridas en la piel o las membranas mucosas.3 Con menos frecuencia, la infección se produce a través de transfusiones de sangre o transmisión materno-fetal.3

Una vez en el huésped humano, los parásitos penetran en varios tipos de células, con predilección por los miocitos y las células ganglionares, donde se multiplican y luego salen de las células para volver a ingresar al torrente sanguíneo y reiniciar el ciclo.

Hay 2 fases clínicas de infección. La fase aguda (4-8 semanas) a menudo es asintomática, pero puede presentarse como induración en el sitio de la infección («chagoma») seguida de una enfermedad febril autolimitada. La enfermedad aguda puede ser mortal (< 5% -10% de los casos sintomáticos) y la muerte puede ocurrir debido a miocarditis o meningoencefalitis.4 Dentro de los 10-30 años de la infección inicial, hasta el 40% de los pacientes eventualmente desarrollan signos de enfermedad de Chagas crónica.4 En la miocardiopatía chagástica crónica, una miocarditis gradual conduce a la dilatación de la cámara y al deterioro de la función contráctil. Las anomalías de movimiento de la pared focal y la dilatación aneurismática del ápice del VI son comunes en la fase crónica temprana.5 La destrucción progresiva de las fibras cardíacas y la posterior fibrosis del miocardio predisponen a los pacientes a insuficiencia cardíaca y arritmias ventriculares.5

La enfermedad gastrointestinal chagástica se asocia clásicamente con dilatación del tracto gastrointestinal y trastornos motores gastrointestinales debido a lesiones causadas al sistema nervioso entérico. La disfagia es el síntoma inicial más común, seguido de dilatación gastrointestinal (generalmente megacolon o megaesófago/acalasia, aunque también se pueden afectar el estómago, el intestino delgado, la vesícula biliar, el árbol biliar y las glándulas salivales6). Curiosamente, los estudios han encontrado una asociación entre la enfermedad de Chagas y el aumento de las tasas de infección por H pylori.7

El diagnóstico de la enfermedad de Chagas aún no está estandarizado en los Estados Unidos. Hay 2 ensayos para anticuerpos de inmunoglobulina G de T cruzi; sin embargo, ninguno de los dos tiene suficiente sensibilidad y especificidad para usarse solos, por lo que ambos se usan en paralelo y, a veces, deben repetirse. El tratamiento consiste en los agentes antiprotozoarios benznidazol o nifurtimox. Durante la fase aguda de la infección, los agentes antiprotozoarios conducen a una curación en el 60-85% de los pacientes. Existen datos limitados sobre el mejor tratamiento para la enfermedad de Chagas crónica. No está claro que los agentes antitripanosómicos afecten el curso a largo plazo de la enfermedad, ya que gran parte del daño observado en el Chagas crónico proviene de cambios inflamatorios provocados por la infección inicial. Una preocupación adicional es que los medicamentos en sí vienen con efectos secundarios frecuentes, y no hay ensayos clínicos aleatorios que demuestren su eficacia. Sin embargo, es razonable suponer que la disminución del número de parásitos vivos dará lugar a una respuesta inflamatoria menos acumulativa; por lo tanto, en este momento, se recomienda el tratamiento para retrasar la progresión de la enfermedad incluso en adultos con infección de larga duración.8

La enfermedad de Chagas se ha considerado tradicionalmente una enfermedad tropical; la mayoría de los aproximadamente 10 millones de personas infectadas en todo el mundo se encuentran en América Central y del Sur, con las tasas más altas de infección en Bolivia, Argentina y Paraguay. Sin embargo, la prevalencia está aumentando en los Estados unidos y Europa a causa de la emigración de los países endémicos—por las estimaciones actuales, ahora hay más de 300.000 individuos infectados con T cruzi en los Estados unidos (y >5.500 en Canadá, >80.000 en Europa, >3.000 en Japón, y >1.500 en Australia).9 Dada su importancia como causa de miocardiopatía, especialmente en pacientes jóvenes sin otros factores de riesgo claros, es una enfermedad importante a considerar en pacientes originarios de países endémicos que presentan ictus embólico.