DISCUSIÓN

Determinar la etiología de la hipoxemia puede ser un desafío. Las causas comunes de hipoxemia son derivaciones (intracardiacas y extracardiacas) y desajuste ventilación-perfusión dentro del pulmón (2). Las causas menos comunes incluyen hipoventilación, baja concentración de oxígeno inspirado, alteración de la difusión pulmonar de oxígeno y reposición inadecuada de una deuda sistémica de oxígeno, lo que lleva a una saturación venosa mixta baja y a una hipoxemia arterial subsiguiente (2). La derivación generalmente se distingue del desajuste ventilación-perfusión por la incapacidad del oxígeno suplementario para mejorar la oxigenación arterial y disminuir el gradiente de oxígeno alveolar-arterial. Junto con el historial médico de nuestra paciente, esta fue la pista clínica que llevó a su diagnóstico. Por lo general, un proceso patológico es responsable de revertir el gradiente de presión normal de la aurícula izquierda a la aurícula derecha, predisponiendo a los pacientes a una hipoxemia sistémica posterior (3). Estas innumerables afecciones incluyen insuficiencia grave de la válvula tricúspide, atresia o estenosis, mixomas de la aurícula derecha o enfermedad metastásica del corazón (4), taponamiento pericárdico (5), estenosis de la válvula pulmonar, tetralogía de Fallot, embolia pulmonar recurrente, infarto del ventrículo derecho (6), neumonectomías y otras afecciones que conducen a hipertensión pulmonar (7).

Los pacientes con derivaciones se presentan con frecuencia para atención médica cuando muestran una mejoría inadecuada en su saturación arterial de oxígeno en relación con el oxígeno suplementario (8). Aunque nuestro paciente parecía tener una derivación interauricular, el ecocardiograma transtorácico inicial no confirmó un gradiente de presión entre las aurículas derecha e izquierda, un escollo diagnóstico no infrecuente. Varias hipótesis pueden explicar por qué la derivación de derecha a izquierda ocurre en pacientes con presiones intracardiacas normales: diferenciales medios de presión interauricular transitorios, en lugar de prolongados, que ocurren durante el ciclo cardíaco normal; un fenómeno de flujo, con flujo preferencial desde la vena cava inferior directamente a través del FOP; disminución de la compliance ventricular derecha, por ejemplo, que puede ocurrir con isquemia ventricular derecha o infarto; y producción o acentuación de gradientes interauriculares observados con el ciclo respiratorio normal o con maniobras de Valsalva (9).

A lo largo del ciclo cardíaco, la presión auricular izquierda es generalmente más alta que la presión auricular derecha. Sin embargo, en la sístole ventricular temprana, la presión auricular derecha excede transitoriamente la presión auricular izquierda debido a que la sístole auricular derecha termina después de la sístole auricular izquierda, lo que resulta en un diferencial de presión instantáneo transitorio durante el ciclo cardíaco normal (10). Esto también puede ocurrir inmediatamente después de una maniobra de Valsalva. La maniobra de Valsalva tiene varias fases. En la fase 1 hay un aumento de la presión intratorácica y una disminución del retorno venoso al corazón. Esto resulta rápidamente en una disminución de la presión arterial sistémica y una taquicardia simpática refleja (denominada fase 2). La fase 3 ocurre con la liberación de la tensión, lo que causa una caída repentina y transitoria de la presión arterial sistémica debido a un reservorio venoso pulmonar casi vacío. Sin embargo, inmediatamente después de estos pocos latidos, la sangre que se ha «embalsado» en las venas cavas se libera, lo que lleva al llenado de la aurícula y el ventrículo derecho (en contraste con el ventrículo izquierdo, que todavía contiene relativamente menos volumen) y un aumento de la derivación de derecha a izquierda (10). En nuestra paciente, este fenómeno y desaturación se produjo inmediatamente después de una maniobra de Valsalva al lado de la cama durante una sesión de fisioterapia torácica, durante la cual se le animó a toser y usar espirometría de incentivo. Estos ejercicios suelen dar lugar a variaciones de la presión respiratoria que se aproximan a una maniobra de Valsalva. Stoddard et al (11) examinaron a 73 pacientes que se sometieron a ecocardiografía transtorácica de contraste electiva durante la respiración tranquila, la tos y la maniobra de Valsalva. Tanto la tos como la maniobra de Valsalva acentuaron el flujo de FOP, y la tos repetitiva fue la más provocativa. Estos autores observaron que la sístole auricular derecha se completa más tarde que la sístole auricular izquierda y da lugar a un movimiento hacia la izquierda del tabique interauricular en la sístole ventricular temprana. Tanto la maniobra de Valsalva como la tos mejoran este movimiento fisiológico hacia la izquierda del tabique interauricular que se produce en la sístole temprana.

La sangre venosa de la vena cava inferior puede dirigirse preferentemente hacia la fosa ovalis y el foramen oval, una teoría conocida como fenómeno de flujo o flujo (8,9). La sangre que regresa de la vena cava inferior se dirige al FOP y, por lo tanto, también puede explicar la derivación de derecha a izquierda sin mayores presiones medias de la aurícula derecha. Este fenómeno generalmente se asocia con una válvula de Eustaquio persistente en la unión de la vena cava inferior y la aurícula derecha. La orientación del tabique auricular hacia el eje horizontal también puede dar lugar a este flujo sanguíneo preferencial. Los pacientes que se han sometido a neumonectomías (7), cirugía abdominal (8) o que tienen dilatación de la aorta descendente proximal (12,13) también han demostrado tener el tabique interauricular desplazado hacia la posición horizontal, lo que resulta en que el FOP se coloque en línea con el flujo sanguíneo de la vena cava inferior. En el presente paciente, durante el cateterismo cardíaco, la relación de la vena cava inferior con el tabique interauricular permitió que el catéter pasara inmediatamente a través del defecto, demostrando ese fenómeno. Tal «transmisión» podría haber estado relacionada con la reciente cirugía abdominal. El flujo de vena cava inferior también puede haber aumentado durante la fisioterapia y la tos, lo que resulta en un aumento repentino del retorno venoso sistémico.

Nuestro paciente fue tratado empíricamente con óxido nítrico, en la creencia de que la hipoxemia puede deberse al aumento de las presiones pulmonares y a la derivación de derecha a izquierda. El óxido nítrico es un vasodilatador pulmonar selectivo. Con frecuencia, mejora la compatibilidad ventilación-perfusión y la oxigenación, pero no mejora los resultados clínicos en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica (14). Se ha documentado su uso en la disminución de la derivación de derecha a izquierda en pacientes tras cirugía cardíaca o embolia pulmonar (15). El óxido nítrico disminuye la poscarga del ventrículo derecho, la presión auricular derecha y, en última instancia, disminuye la derivación de derecha a izquierda (16). No es de extrañar que la oxigenación no mejorara en nuestro paciente, dado que la derivación interauricular se produjo en un entorno de presiones normales del lado derecho.