DISCUSIÓN

La técnica óptima de biopsia para evaluar lesiones cutáneas sospechosas debe ser fácil y rápida de realizar (para facilitar la aplicación liberal), estar relacionada con una morbilidad mínima, permitir la estadificación precisa de las lesiones que se hayan determinado malignas y no comprometer los resultados oncológicos a largo plazo de las lesiones que se hayan determinado malignas. Durante muchos años, la comunidad quirúrgica ha abogado por la biopsia de espesor completo o por escisión como el método óptimo para la evaluación de lesiones cutáneas que se cree que son compatibles con melanoma maligno. Las biopsias de afeitado son generalmente más rápidas y fáciles de realizar, pero algunas han sido criticadas por no proporcionar información precisa sobre la etapa T y, por lo tanto, comprometer la planificación del tratamiento.9,10

Varios estudios publicados previamente evaluaron el impacto del tipo de biopsia en los desenlaces del melanoma maligno. La mayoría de estos estudios mostraron que las tasas de recidiva, la supervivencia sin enfermedad y la supervivencia general parecen ser similares, independientemente de la técnica de biopsia.11-14 Este estudio se realizó para determinar el impacto de la biopsia por rasurado en la estadificación inicial del melanoma y su impacto en la planificación final del tratamiento.

Cada tipo de biopsia utilizada para diagnosticar una lesión sospechosa tiene muchas ventajas y desventajas. Obviamente, la biopsia por escisión, como el estándar de oro, asegura que toda la lesión sospechosa se extirpe en una incisión elíptica con un margen estrecho de piel de apariencia extremadamente normal. Esto implica un procedimiento quirúrgico bajo anestesia local y suturar la herida cerrada, lo que puede llevar mucho tiempo en la oficina de una práctica ocupada. El beneficio de este abordaje es que toda la lesión se somete a revisión patológica, lo que elimina el riesgo de diagnóstico erróneo de la muestra parcial.

Sin embargo, algunos creen que hay un mayor riesgo de un BGLC falso negativo después de una biopsia por escisión debido al hecho de que los patrones de drenaje se han alterado, lo que lleva a un aumento potencial en el número de cuencas ganglionares regionales que el mapeo linfático identificará, así como un aumento en el número de ganglios linfáticos centinela que se identifican en el BGLC.15 Gannon y sus colaboraciones15 publicaron los resultados de una revisión retrospectiva de 104 pacientes que se sometieron a una cirugía de escisión (biopsia por escisión o escisiones amplias como terapia definitiva) y, a continuación, se retrasó el mapeo linfático y el BGLC. Mostraron que el BGLC tuvo éxito en el 99% (103 de 104) de los pacientes, y la tasa de positividad del ganglio centinela fue del 18%. En una mediana de seguimiento de 51 meses, no hubo recidivas ni BCL falsos negativos en ninguna cuenca ganglionar de la cohorte del estudio. Las biopsias por escisión también son más grandes que las biopsias por rasurado o punzonado, y cuando se necesita una cirugía de escisión amplia definitiva después de un diagnóstico de melanoma con márgenes de 1 a 2 cm, teóricamente existe la posibilidad de realizar incisiones e injertos de piel más grandes, especialmente si las lesiones de las extremidades se biopsian por escisión y la incisión se hace perpendicular al eje de una extremidad. Algunos han sugerido que las biopsias por escisión pueden ser innecesariamente agresivas para lesiones cutáneas sospechosas que finalmente se encuentran benignas.16

La biopsia con sacabocados se sigue utilizando con mucha frecuencia en la evaluación inicial de lesiones cutáneas sospechosas, incluso de las que se sospecha que son melanomas.Sin embargo, las 17,18 biopsias por punzón tienen un diámetro limitado, y las herramientas de biopsia por punzón más grandes disponibles en la mayoría de las prácticas son de 6 a 8 mm. Estas son fáciles de realizar bajo anestesia local, pero generalmente requieren un cierre de sutura simple. La ventaja principal es el potencial de proporcionar información precisa en el estadio T, ya que una biopsia con sacabocados realizada correctamente, que por lo general se extiende a la grasa subcutánea, por lo general abarca la base de todos los tumores primarios, excepto los más profundos. Sin embargo, la principal desventaja de una biopsia con sacabocados es que puede no abarcar toda la periferia de la lesión, lo que impide que el patólogo pueda evaluar características patológicas clave, como la simetría, el tamaño general y la circunscripción. Este muestreo parcial puede llevar a un diagnóstico erróneo, un error mucho más grave que la estadificación T inexacta. Además, en lesiones de diámetro muy grande que solo se muestrean parcialmente, existe la posibilidad de que se notifique de forma inexacta la profundidad (si otras áreas de la lesión pigmentada se dejan in situ y tienen una profundidad de Breslow más gruesa).5,10,19,20 Karimipour y sus asociados18 notificaron que las biopsias incisionales o perforadas previas de melanoma se asociaron con una etapa superior en 21% de los pacientes en el momento de la escisión definitiva. Otra desventaja de la biopsia con sacabocados es la necesidad de suturar y el tiempo necesario para hacerlo, especialmente en pacientes que requieren biopsia de múltiples lesiones sospechosas.

La biopsia por afeitado es un procedimiento rápido y fácil que se puede realizar en el consultorio bajo anestesia local. Una biopsia de afeitado de vieira profunda realizada correctamente puede ser muy precisa para tomar muestras de un melanoma y determinar la verdadera profundidad de la lesión.11,12 Las principales desventajas de una biopsia por afeitado son estéticas (la falta de cierre con sutura puede provocar cicatrices deprimidas, hipopigmentadas o hiperpigmentadas) y la posibilidad de que la lesión se muestree parcialmente si se corta su base. En esta serie, se encontró un margen profundo positivo en el 37% de todos los pacientes, pero solo en 21.8% de los pacientes con sospecha de melanoma antes de la biopsia de diagnóstico por afeitado. Esto es similar a la tasa de márgenes profundos positivos en la biopsia de afeitado (22%) reportada por Stell y sus compañeros de trabajo.21 Esta tasa significativa de compromiso de margen profundo puede llevar a un grosor de Breslow incorrecto y una estadificación en T incorrecta en un subgrupo de pacientes.

Hay numerosos informes retrospectivos en la literatura sobre la precisión diagnóstica de biopsias superficiales y de afeitado profundo, así como biopsias de punzón.4,5,13,14,22-24 Ng y colegias4 notificaron un aumento de las probabilidades de diagnóstico erróneo de melanomas con punzón (razón de probabilidades 16.6, 95% CI 10 a 27, p < 0.001) y la biopsia por raspado (O 2.6, IC 95% 1,2 a 5.7, p = 0,02) en comparación con la biopsia excisional, y un aumento de las probabilidades de microstaging inexactitud cuando punzón (O 5.1, IC del 95% 3.4 7.6, p < 0.001) y la biopsia por raspado O 2.3, IC 95%: 1,5 a 3.6, p < 0.001) fueron comparados con biopsias escisionales.

En otros informes de series pequeñas se llegó a la conclusión de que las biopsias de afeitado profundo son precisas para determinar el diagnóstico y el melanoma microestatizado en comparación con el diagnóstico final en la escisión amplia. Ng y sus asociados5 analizaron retrospectivamente 145 casos de melanoma diagnosticados mediante biopsias por afeitado y punzonado y encontraron que la biopsia por afeitado fue precisa para determinar el estadio T correcto en el 93% y que la afeitada fue más precisa que la biopsia por sacabocados (80%). Moore y los coautores,24 de una serie de 139 pacientes diagnosticados inicialmente en el afeitado, informaron que solo el 5% de los pacientes requirieron un manejo quirúrgico adicional después de la escisión amplia inicial.

Dos artículos recientes abordaron la cuestión de si la supervivencia sin enfermedad y la supervivencia general se ven afectadas por el método de biopsia en el melanoma.12,13 En una serie de 2007 de 471 pacientes sometidos a cirugía definitiva para melanoma en estadio I o II, algunos de los cuales tuvieron biopsia incompleta o parcial, Molenkamp y sus colleagues12 llegaron a la conclusión de que ni el método de diagnóstico ni la presencia de células tumorales residuales en la muestra en el momento de la escisión amplia definitiva influyeron en la supervivencia general y sin enfermedad de los pacientes con melanoma. De manera similar, Martin y sus asociados13 informaron de 2.164 pacientes que se sometieron a biopsia de melanoma previa a la derivación, ya sea por escisión (n = 1.130), incisión (n = 281) o afeitado (n = 354). Llegaron a la conclusión de que las tasas de positividad de los ganglios linfáticos centinela no fueron estadísticamente diferentes (19,5, 20,6 y 18,9%, respectivamente) según el método de biopsia, ni hubo diferencia en las tasas de recidiva local, supervivencia sin enfermedad o supervivencia general. Bong y colaboradores informaron sobre 265 pacientes que se sometieron a biopsia incisional para el diagnóstico de melanoma antes de la cirugía definitiva. Estos pacientes fueron emparejados retrospectivamente con 496 pacientes posteriores que se sometieron a biopsias por escisión para el diagnóstico. No se observaron diferencias entre los grupos con respecto a las tasas de recurrencia (p = 0.30) o supervivencia específica del melanoma (p = 0,34). En el cuadro 3 se resumen las series más recientes que investigan el uso de biopsias por escisión, incisión y afeitado y su impacto (si se informa) en la precisión del diagnóstico, la microestadificación, la recidiva local y la supervivencia sin enfermedad y general.

En conjunto, los datos sugieren que las biopsias por rasurado, punzón o incisión que pueden muestrear parcialmente la lesión no parecen tener un impacto significativo en las tasas de recurrencia, enfermedad específica o supervivencia general (Tabla 2). Por lo tanto, a pesar de que podría haber una muestra parcial de las lesiones observadas con afeitado y biopsias incisionales, la posibilidad de inexactitud diagnóstica y de microestadificación en estadio T no parece dar lugar a resultados adversos a largo plazo.

Esta serie respalda esta conclusión, aunque el seguimiento general es corto (mediana de 12 meses) y los sujetos son pacientes de «menor riesgo» con melanomas más delgados (profundidad inicial media de Breslow de 0,73 mm). En nuestra serie, solo el 3% de los pacientes fueron eclipsados por la escisión local amplia después de la biopsia por afeitado. No podemos comentar la precisión diagnóstica porque no se conoce el denominador total de las biopsias de afeitado realizadas para diagnosticar 600 melanomas consecutivos por esta sola técnica.