Estimado Editor,

El ecocardiograma forma parte integral de los criterios de Duke y es fundamental para el diagnóstico de endocarditis infecciosa (IE). Se ha encontrado que el ecocardiograma transtorácico (ETT) tiene una menor sensibilidad para la detección de vegetaciones (40-60%) en comparación con el ecocardiograma transesofágico (ETE) (94-100%). Sin embargo, la ETT se ordena de forma rutinaria en casos de sospecha de endocarditis. Las guías de la Asociación Americana del Corazón (AHA) recomiendan la ETE como prueba inicial para descartar la endocarditis en individuos de alto riesgo: Pacientes en los que la ventana para una ETT estaría oscurecida (por ejemplo, pacientes obesos), pacientes con válvulas protésicas, pacientes con anomalías valvulares preexistentes, cardiopatías congénitas, IE previa, soplo nuevo, insuficiencia cardíaca, otros estigmas de IE, pacientes con bacteremia de organismos conocidos por ser una causa de endocarditis y pacientes para los que los médicos tienen una alta sospecha de endocarditis.

Realizamos un estudio retrospectivo de mejora de la calidad para evaluar cualquier beneficio incremental del pedido de ETT en pacientes de alto riesgo con sospecha de endocarditis infecciosa (IE). El estudio también analizó el análisis de costos de ordenar TTE antes de ETE.

El período de estudio fue de mayo de 2009 a junio de 2011. Utilizando códigos de facturación estandarizados, se seleccionó a los pacientes con base en los siguientes criterios: Diagnóstico final de IE, se sometió a TTE y ETE y tuvo presencia de vegetaciones en ETE.

Se incluyeron 27 pacientes de alto riesgo que cumplían los criterios de inclusión. Encontramos que la ETT detectó evidencia de vegetaciones en solo el 29,6% de los pacientes. La sensibilidad fue especialmente baja para la detección de vegetación en válvulas mitrales y tricúspides .

Tabla 1

Resumen de casos con vegetación en TEE y TTE

Este estudio demostró las limitaciones de la ETT en la detección de endocarditis representada por vegetación valvular, anomalías del flujo valvular y absceso anular. Con una sensibilidad del 29%, la ETT parece ser una mala elección para la evaluación inicial de la IE. Dado que el TTE es especialmente inferior al ETE en la detección de vegetación en las válvulas mitral (11%) y tricúspide (16,7%). En nuestro estudio, todos los pacientes con endocarditis tricúspide tenían antecedentes de uso de drogas intravenosas. Por lo tanto, en pacientes con antecedentes de uso de drogas intravenosas, la realización de ETE como prueba diagnóstica inicial sería una opción razonable. Además, se sabe que los pacientes con enfermedad de la válvula mitral preexistente son susceptibles a la endocarditis de la válvula mitral, por lo que también podrían ser considerados para la ETE como una herramienta diagnóstica inicial. Se observó absceso anular en 2 TES (una válvula aórtica y una válvula mitral) dentro de nuestra población muestral, y la ETT no fue capaz de identificar ninguna de ellas.

También observamos la sensibilidad de la ETT en el diagnóstico de lesiones regurgitantes. La sensibilidad de la ETT fue del 78%. Usamos el TEE como la prueba estándar de oro, y comparamos el TTE con esto.

Tabla 2

Casos con anomalías de flujo valvular en ETE y TTE

Desde un punto de vista financiero, ordenar TEE inicialmente tiene el potencial de frenar el gasto significativo en atención médica al tiempo que sacrifica poco en términos de diagnóstico. Las tasas nacionales de reembolso de Medicare para TTE y TTE son de 3 367 y 5 513, respectivamente. En este estudio de 27 sujetos, por ejemplo, se podrían haber ahorrado más de 9 9,000 si la ETE se hubiera hecho como prueba diagnóstica inicial.