Abordaje microquirúrgico inguinal

El abordaje inguinal es la modificación de la técnica descrita por Ivanissevich y Gregorini en 1918. El abordaje inguinal implica una incisión de 3-5 cm sobre el canal inguinal, la apertura de la aponeurosis oblicua externa y la entrega del cordón espermático. El cordón está elevado y se identifican y ligan las venas espermáticas externas que corren paralelas al cordón espermático o perforan el piso del canal inguinal. Todas las venas espermáticas internas se identifican y diseccionan bajo microscopía y luego se ligan con suturas o clips quirúrgicos. Se conservan los conductos deferentes, los vasos vasales, la arteria (o arterias) testicular y tantos canales linfáticos como sea posible. En el postoperatorio, el retorno venoso testicular se realiza a través de las venas vasales, que drenan hacia el sistema pudendo interno y generalmente tienen válvulas competentes.4

En comparación con el abordaje inguinal, el uso del abordaje subinguinal se asocia con un mayor número de venas y arterias espermáticas internas que requieren atención. Hopps y colegas confirmaron esta variación de la microanatomía y su impacto en la técnica quirúrgica. El punto de ramificación principal de la arteria testicular ocurrió con mayor frecuencia durante su curso a través del canal inguinal. Las arterias espermáticas internas a nivel subinguinal tenían más de 3 veces más probabilidades de estar rodeadas por una densa red de venas adherentes que cuando se identificaron a nivel inguinal. Tomados en conjunto, estos datos sugieren que la disección microscópica es más difícil con una incisión subinguinal. De manera similar, la identificación de la pulsación de la arteria testicular puede ser difícil en el abordaje subinguinal debido a la compresión arterial por el borde del anillo externo contra el cordón elevado, en comparación con cuando se abre la aponeurosis oblicua externa.6 La identificación de la arteria es crucial en todos los pacientes, y más aún en los niños o adolescentes prepúberes en los que la arteria es muy pequeña y la presión arterial sistémica es baja. El enfoque inguinal también debe ser la primera opción en hombres con testículos solitarios en los que la preservación de la arteria es crítica.6

La entrega del testículo para el acceso visual directo a todas las vías posibles de drenaje venoso testicular (colaterales escrotales o gubernaculares) o para una biopsia testicular de diagnóstico concomitante es posible a través de una pequeña incisión inguinal4; sin embargo, otros encontraron que la varicocelectomía sin parto testicular tiene efectos beneficiosos iguales o mayores en los parámetros del semen sin afectar las tasas de recurrencia de varicocele o las tasas de embarazo después de la varicocelectomía.7

Hay pocos estudios que comparen cabeza a cabeza los 2 enfoques abiertos utilizando técnica microquirúrgica. Un grupo de investigadores de Italia8 comparó los resultados intraoperatorios de la varicocelectomía inguinal versus subinguinal con lupa de aumento bajo anestesia local. El abordaje inguinal del cordón espermático mostró una tendencia hacia una preservación más fácil de la arteria y una menor incidencia de recidiva, mientras que el dolor postoperatorio fue significativamente menor en el grupo subinguinal. Orhan y sus colaboradores9 evaluaron retrospectivamente 82 varicocelectomías inguinales microquirúrgicas y 65 casos subinguinales. No hubo diferencia significativa entre los 2 grupos en tiempo operatorio, mejoría seminal o tasa de embarazo, aunque el número de venas y arterias fue mayor en el grupo subinguinal.

Finalmente, la varicocelectomía microquirúrgica abierta tiene una tasa de recurrencia más baja y menos complicaciones, en comparación con la varicocelectomía laparoscópica o la ligadura retroperitoneal de alta apertura.10-12

En conclusión, la varicocelectomía inguinal es el enfoque original y el estándar con el que se deben comparar otros. Excepto en situaciones limitadas, como cirugía inguinal previa u obesidad marcada que dificulta la disección, la varicocelectomía inguinal microquirúrgica debe ser el tratamiento de elección.