DISCUSIÓN

Nuestro estudio demostró una variabilidad considerable en las fuerzas y frecuencias generadas por la vibración torácica aplicada por fisioterapeutas. De hecho, algunos fisioterapeutas realizaron temblores en el pecho, a pesar de que se les pidió que realizaran vibraciones, y se sorprendieron cuando se les dieron los resultados porque creían que habían realizado vibraciones en el pecho. Los hallazgos muestran que las mediciones realizadas con el zócalo son repetibles, ya que no se encontraron diferencias significativas. Esto fue evidente incluso con sacudidas en el pecho, ya que uno de los fisioterapeutas seleccionados al azar para repetir la prueba realizó sacudidas en las tres condiciones de prueba durante el estudio, así como durante el estudio de repetibilidad.

Los estudios han reportado que la frecuencia de vibración torácica y sacudida torácica es de 12-16 Hz6, 7 y 2-6 Hz,6,7, 9, respectivamente. Algunos afirman que la vibración es sacudida del pecho (12-16 Hz).10 Debido a que se ha trabajado poco sobre los efectos de las oscilaciones finas o gruesas, los fisioterapeutas tienden a adaptar sus técnicas a lo que les resulte más útil clínicamente.1 Algunos han descrito el temblor torácico como un movimiento más grueso, en el que la pared torácica se comprime rítmicamente, y la vibración torácica como una fina oscilación de las manos dirigida hacia el interior contra el pecho.11 La diferencia entre las dos técnicas parece no estar clara, lo que puede explicar por qué algunos fisioterapeutas percibieron su técnica de temblor torácico como vibración torácica.

La frecuencia media de vibración aplicada en este estudio para las tres condiciones (ver Tabla 1) fue consistente con la de otro estudio que utilizó una configuración experimental similar pero con fisioterapeutas más experimentados.5 Tanto ese estudio como el nuestro mostraron frecuencias medias de vibración más bajas que las de otros estudios con frecuencias registradas de 10 a 16 Hz.6,7,9 Los siete fisioterapeutas de nuestro estudio que realizaron temblores en lugar de vibraciones (al menos en una de las tres condiciones) aplicaron frecuencias fuera de las demostradas en la literatura previa de 6,3 Hz9 y 2 Hz6,7 (ver Tabla 1). En esos estudios se evaluaron las vibraciones, los temblores o ambas técnicas, realizadas en una bolsa de anestesia negra6 o en ovejas intubadas y ventiladas9; en un estudio no se indicó el método de medición utilizado.7 No está claro por qué estos estudios demostraron diferencias en las frecuencias de vibración o sacudida. En una serie de experimentos en perros que recibieron compresión de la pared torácica de alta frecuencia (un manguito de presión arterial doble modificado osciló rápidamente por un pistón),4 frecuencias de 5-17 Hz mostraron una mejora de las tasas de eliminación de moco traqueal y periférico que alcanzaron un máximo de 13 Hz. Sin embargo, los 3 Hz no mostraron una mejora de la eliminación de moco en esos experimentos.4 Con base en esos resultados, las frecuencias aplicadas durante las vibraciones y sacudidas en nuestro estudio podrían haber sido efectivas en la eliminación de moco.

Un estudio previo mostró que los fisioterapeutas con mayor experiencia clínica realizaban vibraciones a una frecuencia menor que los fisioterapeutas con menos experiencia9 y sugirió que los fisioterapeutas con mayor experiencia pueden haber modificado la frecuencia para adaptarse a sus pacientes. Nuestro estudio no demostró diferencias en la frecuencia de vibración entre los fisioterapeutas cardiopulmonares y los fisioterapeutas de medicina general. Sin embargo, las fisioterapeutas femeninas tuvieron una frecuencia significativamente mayor cuando la vibración torácica se aplicó directamente sobre el cuerpo, pero no cuando se aplicó a través de una capa de sábana o toalla. La razón de estas diferencias no está clara; pueden haberse debido a un error resultante del pequeño tamaño de los grupos de fisioterapeutas cardiopulmonares y masculinos.

La fuerza vertical media máxima de todo el grupo parece ser alta en las tres condiciones, en parte porque algunos fisioterapeutas realizaron sacudidas en lugar de vibraciones (ver Tabla 2). Como era de esperar, hubo una diferencia significativa en la fuerza aplicada, que fue mayor para el temblor torácico que para la vibración torácica en las tres condiciones. Tres fisioterapeutas aplicaron sacudidas de manera consistente en las tres condiciones. De hecho, una fisioterapeuta femenina generó la fuerza vertical más alta (543,8 N) durante la sacudida. La fuerza más baja de este participante aplicada durante la sacudida fue de 394 N.

El estudio anterior, utilizando el mismo zócalo con fisioterapeutas más experimentados, midió una fuerza máxima de 137 N durante la vibración torácica.5 Las altas fuerzas registradas en nuestro estudio pueden deberse a varios factores. El factor principal fueron las diferencias en el IMC de los «pacientes» en los dos estudios (33 kg/m2 en nuestro estudio frente a 22 kg/m2 en el estudio anterior). Debido al alto IMC del voluntario en nuestro estudio, los fisioterapeutas afirmaron que era necesaria una mayor fuerza para transmitir las ondas de energía a la vía aérea. Otra posible explicación es que los fisioterapeutas pueden haberse inclinado sobre el voluntario al aplicar vibraciones o sacudidas, ya que no se les permitió apoyarse en el zócalo. Este componente de la metodología no está claro en el estudio anterior que utilizó un zócalo similar.5

Un segundo factor es que, debido a que nuestros datos se recopilaron cerca del final del día, la alta fuerza vertical puede haber surgido de fisioterapeutas que se apoyan en el voluntario para conservar energía mientras realizan vibraciones. Como se aplica una fuerza mayor apoyándose en un paciente, esto puede haber dado lugar a que algunos fisioterapeutas apliquen sacudidas de manera consistente en las tres condiciones. En situaciones clínicas, los fisioterapeutas se apoyan en la cama para acercarse al paciente. Esta fuente de error probablemente se minimizó al permitir que los fisioterapeutas de nuestro estudio ajustaran la altura del zócalo y al colocar al «paciente» voluntario lo más cerca posible del borde del zócalo.

Un tercer factor es que todos los fisioterapeutas, excepto tres, afirmaron que necesitaban colocar sus manos en el pecho del voluntario durante la fase de inspiración para sentir la siguiente fase espiratoria, como resultado de lo cual pueden haber aplicado algo de fuerza involuntariamente al pecho del voluntario. Esto puede haber contribuido a la fuerza positiva dada al voluntario por algunos fisioterapeutas durante la fase inspiratoria y a las altas fuerzas generadas durante este estudio, especialmente durante la agitación (ver Figura 2).

Una fuerza alta podría causar daño a un paciente frágil o anciano; una fuerza vertical de pico alto también puede ser incómoda para el paciente, especialmente hacia el final de la espiración. Las fracturas de costilla rara vez se reportan al recibir sacudidas o vibraciones, y no hay investigaciones publicadas que hayan examinado la fuerza requerida para fracturar una costilla humana. Sin embargo, todavía existe un peligro potencial cuando se utilizan estas técnicas. La «sobrepresión» durante la fase inspiratoria puede causar cierta incomodidad a los pacientes con movimiento restringido de las costillas y puede dificultar el flujo espiratorio.

No hubo diferencia significativa en las fuerzas generadas durante la vibración entre los fisioterapeutas cardiopulmonares y de medicina general en las tres condiciones evaluadas, ni entre fisioterapeutas de sexo masculino y femenino. El error aleatorio puede haber contribuido debido al tamaño reducido de los grupos de fisioterapeutas masculinos y cardiopulmonares.

Aunque la frecuencia de vibración en nuestro estudio fue consistente con la encontrada en el estudio con fisioterapeutas más experimentados5,la fuerza aplicada fue mayor que en el estudio anterior. Podría haber sido interesante evaluar las fuerzas relativas aplicadas por los fisioterapeutas en nuestro estudio si el IMC del voluntario hubiera sido similar al del paciente en el estudio anterior. Debido a que nuestro estudio solo investigaba la técnica de vibración aplicada por fisioterapeutas y no el flujo espiratorio, no está claro si la aplicación de fuerzas más altas a pacientes con un IMC más alto mejora el flujo espiratorio. Cuando se aplican fuerzas más altas, los fisioterapeutas pueden encontrar más fácil realizar movimientos más gruesos de tipo sacudido en lugar de movimientos oscilatorios finos. Esto puede haber llevado a algunos fisioterapeutas de nuestro estudio a aplicar sacudidas en lugar de vibraciones, lo que no ocurrió en el estudio anterior.5 Además, los diferentes niveles de experiencia de los fisioterapeutas en nuestro estudio (que van de 6 meses a 5 años) pueden haber producido grandes variaciones en las desviaciones estándar de la fuerza aplicada en comparación con el estudio anterior. Es muy difícil distinguir la diferencia entre la vibración torácica y el temblor torácico sin retroalimentación gráfica, como en este estudio. Estos fisioterapeutas pueden haber aprendido a realizar vibraciones en el pecho similares a la técnica de sacudir el pecho y, por lo tanto, percibieron su técnica como vibración. Este estudio demostró que existen varias inconsistencias en la técnica de vibración torácica y que cada fisioterapeuta puede alterar la técnica dependiendo de su experiencia y del IMC de los pacientes. Por lo tanto, los resultados no están claros en cuanto a la efectividad de la técnica de cada fisioterapeuta para mejorar el flujo espiratorio.

Nuestros datos proporcionan una referencia para el uso de fuerzas mediales, laterales, caudales y cefálicas. Estas fuerzas, junto con la fuerza vertical, producen una fuerza combinada que puede ayudar potencialmente al flujo espiratorio y a la movilización de secreciones. Se necesita más investigación para explorar el rango óptimo, la magnitud y la combinación de estas fuerzas y sus efectos en el flujo espiratorio en diferentes condiciones de la enfermedad. También es importante examinar a los pacientes con diferentes IMC para evaluar la influencia de la fuerza y la frecuencia de vibración en las medidas de resultado, como el flujo espiratorio.

El uso de toallas puede afectar la sensación de los fisioterapeutas. No se recomienda el uso de toallas gruesas para vibraciones o sacudidas, ya que la producción de ondas de energía puede disminuir. Estudios previos en los que se utilizaron voluntarios humanos no han informado adecuadamente de las condiciones en las que se aplicó la vibración.5-7 Sin embargo, el estudio con ovejas aplicó vibración en el pecho directamente sobre la piel.9 Esto casi nunca se hace en la práctica clínica, ya que la vibración generalmente se aplica sobre la ropa del paciente.

Nuestros resultados no mostraron diferencias en las fuerzas o frecuencias de las técnicas cuando se aplicaron en las tres condiciones. Sin embargo, el «paciente» voluntario informó sentirse más cómodo cuando las técnicas se aplicaron sobre una toalla. Por lo tanto, se puede recomendar una toalla al realizar vibraciones o sacudidas, ya que las fuerzas y frecuencias no se alteraron con la adición de la toalla. Sin embargo, la cuestión sigue siendo si el uso de toallas puede afectar la transmisión de las ondas a las vías respiratorias. Debido a que nuestro estudio midió solo las fuerzas externas aplicadas, no se puede suponer que la misma cantidad de fuerza se transmitiría a las vías respiratorias. Tal vez se debería desarrollar un modelo de tórax para simular la caja torácica de modo que se puedan medir las ondas transmitidas.

La principal limitación de este estudio es que la vibración se aplicó en un adulto sano con función pulmonar normal, por lo que los resultados no se pueden generalizar a una población de pacientes. La frecuencia y la fuerza pueden diferir con variables como el IMC de un paciente o la alteración del cumplimiento pulmonar resultante de una patología pulmonar. Además, la vibración solo se aplicó durante 10 segundos; no está claro si habría una reducción de la fuerza con la progresión del tratamiento.