Discusión

Imiquimod es un modificador de la respuesta inmune para el tratamiento tópico de las verrugas genitales y perianales externas. Generalmente es un medicamento bien tolerado, sus efectos secundarios más frecuentes son eritema, descamación, costras, edema y excoriación. Sin embargo, se han notificado cambios pigmentarios asociados al tratamiento con imiquimod. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos enumera 68 informes de cambios pigmentarios relacionados con el imiquimod entre 1997 y 2003, incluidos 43 informes de despigmentación, 7 de vitiligo, 1 de hipopigmentación y 17 de hiperpigmentación. Se han notificado otros cuatro casos de despigmentación similar al vitiligo después del uso de imiquimod.

Los posibles mecanismos de hipopigmentación asociados con el tratamiento con imiquimod incluyen anticuerpos encontrados en sueros de pacientes con vitíligo a antígenos de células no pigmentarias, antígenos de células pigmentarias citoplásmicas y antígenos de superficie de células pigmentarias, estimulación por imiquimod de la respuesta inmune innata y de la inmunidad adaptativa mediada por células, y aumento de la sensibilidad de los melanocitos al estrés oxidativo. Además, el imiquimod mejora la presentación de antígenos estimulando la activación de las células T CD8+ e induciendo la maduración de las células de Langerhans. La despigmentación similar al vitiligo puede ser el resultado de la destrucción de melanocitos por células T CD8+ dirigidas a antígenos de superficie de melanocitos después de que la presentación de antígenos se ve reforzada por imiquimod. Además, la liberación de NO fue promovida indirectamente por imiquimod; indujo una reacción en cascada de radicales libres y resultó en apoptosis de melanocitos.

Algunos autores especularon que imiquimod podría haber actuado como un factor desencadenante en un paciente susceptible que tenía antecedentes familiares positivos de vitiligo. También sugirieron que los médicos deben ser cautelosos al recetar imiquimod en pacientes con antecedentes familiares personales de vitiligo. Sin embargo, nuestro paciente y otros casos reportados no tenían antecedentes personales o familiares de vitiligo. Además, la despigmentación no se extendió más allá del área de tratamiento, lo que sugiere que un factor local fue responsable.

En el caso 1, durante el período de uso de imiquimod, se observaron eritema, hidropesía o anabrosis en las áreas tratadas varias veces, sin cambios pigmentarios. Sin embargo, 1 mes después de interrumpir el tratamiento con imiquimod, apareció una mácula despigmentada que se limitó principalmente al lugar de tratamiento con imiquimod y se agrandó gradualmente. Sugirió que las máculas despigmentadas eran el resultado de factores locales, en lugar de hipopigmentación postinflamatoria. Suponemos que el imiquimod como un factor desencadenante indujo una anomalía inmunológica local, eventualmente, se causaron lesiones similares al vitiligo.

En vista del modo de acción de imiquimod, la hipopigmentación similar al vitiligo después de un curso de tratamiento tópico con imiquimod no es, por lo tanto, inesperada. A medida que se expande el uso de imiquimod, los médicos deben ser conscientes de los posibles cambios pigmentarios asociados con su uso, especialmente cuando se usa en áreas visibles. Además, los médicos deben tener en cuenta que no todas las personas tratadas con imiquimod producirán cambios pigmentarios. Se debe examinar cada caso individualmente, determinar el curso de acción y monitorizar al paciente mientras recibe tratamiento con imiquimod.