La fiebre hemorrágica boliviana (BHF) se identificó por primera vez en 1959 como una enfermedad hemorrágica esporádica en áreas rurales del departamento del Beni, Bolivia. Se observaron grupos de pacientes con FBH el mismo año, y en 1962 la FBH fue reconocida como una nueva enfermedad infecciosa epidémica. En 1963, el virus Machupo (un miembro de la familia Arenaviridae) fue aislado por primera vez de pacientes con fiebre hemorrágica aguda en San Joaquín, Bolivia (1). Investigaciones ecológicas establecieron al roedor Calomys callosus, que es originario de la región endémica de la enfermedad del norte de Bolivia, como reservorio del virus Machupo (2,3).

La infección por el virus Machupo en C. callosus da lugar a una infección asintomática con desprendimiento de virus en la saliva, la orina y las heces; el 50% de los C. callosus infectados experimentalmente son crónicamente virémicos y desprenden virus en sus excreciones o secreciones corporales (2). Aunque se desconoce la dosis infecciosa del virus Machupo en los seres humanos, las personas expuestas pueden infectarse al inhalar el virus vertido en secreciones en aerosol o excreciones de roedores infectados, al comer alimentos contaminados con excrementos de roedores, o al contacto directo de excrementos con piel desgastada o membranas mucosas orofaríngeas (4). Los informes de transmisión de persona a persona son poco frecuentes; sin embargo, el contacto hospitalario con un paciente resultó en la propagación del virus Machupo de persona a persona al personal de enfermería y laboratorio de patología (5). En 1994, la infección secundaria mortal de seis miembros de la familia en Magdalena a partir de una sola infección adquirida naturalmente sugirió aún más el potencial de transmisión de persona a persona (Ksiazek et al., manuscrito en preparación).

La patogénesis de la FHB, que se asemeja a la de otras fiebres hemorrágicas sudamericanas debido a la infección por Arenavirus (por ejemplo, la fiebre hemorrágica argentina), se ha descrito en investigaciones clínicas y patológicas de pacientes infectados naturalmente (6,7). La infección experimental de monos rhesus con el virus Machupo demostró un período de incubación de 7 a 14 días, lo que es consistente con las observaciones clínicas en infección humana (8). Las manifestaciones clínicas tempranas en humanos se caracterizan por signos y síntomas inespecíficos que incluyen fiebre, dolor de cabeza, fatiga, mialgia y artralgia. Más adelante en el curso de la enfermedad (generalmente dentro de los 7 días posteriores al inicio), los pacientes pueden desarrollar signos hemorrágicos, incluido sangrado de la mucosa oral y nasal y de los tractos broncopulmonar, gastrointestinal y genitourinario.

Durante las epidemias de FBH en la década de 1960, el control de roedores fue reconocido como el método principal para la prevención de la transmisión del virus Machupo (9). Dado que C. callosus se encontró con frecuencia en ambientes domésticos y peridomésticos, las medidas de control de roedores (por ejemplo, captura, envenenamiento) dieron como resultado una reducción inmediata en el número de C. callosus y el control de brotes de FBH; una epidemia en 1964 terminó después de 2 semanas de captura continua de C. callosus en los hogares de la comunidad afectada (10). Los programas de control de roedores se convirtieron en una nueva prioridad para los funcionarios de salud en Bolivia, y durante muchos años se llevaron a cabo programas de intervención activa por parte de sobrevivientes de epidemias de FBH pasadas que se sabía que eran inmunes al virus Machupo (11).

De 1973 a 1992, no se notificaron casos de FBH, posiblemente debido al control efectivo de las poblaciones de reservorios de roedores (12). Desde finales de la década de 1960, no se han producido epidemias de FBH en comunidades rurales, pero se han identificado casos esporádicos recientes en la región endémica de la enfermedad (13). Aunque los pacientes con FHB han sido tratados en hospitales fuera de la región endémica de la enfermedad, estos pacientes tenían antecedentes de exposición al virus Machupo en la región endémica de la enfermedad o contacto secundario con pacientes con FHB que se infectaron en la región endémica. Además, no se han exportado a otros países casos documentados de FBH.

Simultáneamente con la falta de identificación de los pacientes con FHB durante las décadas de 1970 y 1980, el énfasis en la realización de programas de control de roedores en las áreas endémicas de FHB también disminuyó. Además, en los últimos años, los funcionarios de salud bolivianos se han enfrentado a muchos otros problemas de salud pública, incluidas las enfermedades diarreicas, la tuberculosis, la enfermedad de Chagas, las enfermedades de transmisión sexual y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Por lo tanto, las autoridades locales de salud se enfrentan al desafío de asignar recursos limitados de salud para el control de la FBH a medida que aumenta la demanda de trabajo con otras enfermedades importantes.

Las actividades agrícolas dominan la economía del norte de Bolivia, donde muchos trabajadores están empleados en la agricultura y la ganadería (14). Los trabajadores agrícolas pueden residir por períodos prolongados en áreas rurales también habitadas por C. callosus, y las casas de campo construidas con paredes parcialmente abiertas pueden permitir el acceso de los roedores a las áreas de vida. Por lo tanto, la exposición humana a roedores infectados puede ocurrir en y alrededor de los refugios de los trabajadores agrícolas o durante el trabajo en los campos y pastizales de la región endémica de BHF. Dado el crecimiento económico proyectado en Bolivia, es probable que el riesgo de exposición a C de los trabajadores agrícolas sea elevado. callosus continuará e incluso aumentará a medida que el desarrollo modifique el hábitat natural del reservorio de roedores, lo que llevará a un mayor contacto con los seres humanos (por ejemplo, hábitats de roedores enfocados con mayores densidades) (15).

Los esfuerzos futuros para controlar la FBH pueden beneficiarse de la experiencia reciente en la vecina Argentina, donde el trabajo en curso ha llevado al control de la fiebre hemorrágica argentina, causada por el virus Junin, un arenavirus genéticamente relacionado con el virus Machupo. Un estudio exhaustivo de laF realizado por Maiztegui, Enria y colegas ha proporcionado nuevos conocimientos sobre la epidemiología, la patogénesis, el tratamiento y el control de esta enfermedad (16,17) y ha dado lugar a una vacuna Cándida #1 eficaz contra el virus de la Junina, así como ensayos clínicos de fase 2 que sugieren que la ribavirina puede ser eficaz en pacientes conF (18,19). El uso de una vacuna eficaz contra la AH y la evidencia de su protección cruzada contra el virus Machupo sugieren que la vacunación puede desempeñar un papel en la prevención de la FHB para las personas con mayor riesgo, como los trabajadores que atrapan roedores para programas de control (20). La ribavirina intravenosa ha demostrado ser prometedora para el tratamiento de los casos de FHB diagnosticados clínicamente y confirmados posteriormente en el laboratorio (Kilgore, manuscrito en preparación). La ribavirina intravenosa también pareció eficaz en el tratamiento de una infección adquirida en laboratorio con el virus Sabiá, un Arenavirus relacionado aislado por primera vez en Brasil (21). Ribavirina puede administrarse a pacientes cuyos síntomas se ajusten a una definición de caso clínico con la posterior confirmación de laboratorio de infección por el virus Machupo. El manejo de muestras en el laboratorio local o las pruebas mediante ensayos rápidos eficaces de inmunoabsorción enzimática para anticuerpos antigénicos e IgM se realizan idealmente bajo contención de nivel 4 de bioseguridad, pero el uso de gabinetes de seguridad biológica y la adición a muestras de reactivos baratos como Triton X-100, que reducen los títulos virales, permiten el desarrollo de la capacidad para realizar pruebas en tiempo real.

El grupo familiar de pacientes con FHB y los casos esporádicos posteriores en septiembre y octubre de 1994 pusieron de relieve el desafío diagnóstico de la FHB para los médicos. Incluso los médicos locales rara vez evalúan a los pacientes con FHB, y otras enfermedades (por ejemplo, malaria, dengue y fiebre amarilla) que coexisten en la región endémica de la FHB pueden parecerse a la FHB en las primeras fases de la enfermedad. Además, no existen pruebas diagnósticas disponibles a nivel local para diferenciar la FBH de otras enfermedades (22). Los proveedores de atención de la salud y los funcionarios de salud pública bolivianos reconocieron la necesidad de educación de los proveedores de atención de la salud y, posteriormente, establecieron un programa de capacitación destinado a aumentar el reconocimiento de la FBH por parte de los médicos, particularmente en la región endémica de la enfermedad.

El grupo de pacientes en 1994 también centró la atención pública en la FBH porque las enfermedades tenían una tasa de letalidad más alta que otras enfermedades en la región donde la FBH es endémica. El reconocimiento insuficiente de estas enfermedades como peligrosas y potencialmente mortales en comunidades endémicas de enfermedades sugiere la necesidad de una mayor educación en salud pública para reducir la exposición y transmisión de virus. Las medidas de control probadas deben reforzarse incluso en las ciudades afectadas por grandes epidemias hace 30 años, donde los residentes más jóvenes no recuerdan el gran número de víctimas de BHF. La prevención de epidemias en toda la comunidad a través de programas de control de roedores se puede combinar con la aplicación de precauciones de barrera (por ejemplo, guantes, máscaras) en hospitales o clínicas para minimizar la transmisión secundaria de persona a persona del virus Machupo. Después del grupo familiar de FBH en 1994, los resultados de la captura de roedores confirmaron la ausencia de reinfestación en las ciudades e indicaron que la densidad de reservorios de roedores no era inusualmente alta en áreas de exposición probable para el paciente índice. La ausencia de epidemias de FBH en toda la comunidad sugiere que el control concentrado de roedores en las ciudades de la región endémica de la enfermedad evitó grandes brotes urbanos. La prevención de enfermedades esporádicas en los trabajadores agrícolas a través de la eliminación generalizada de reservorios puede no ser factible, pero otras medidas, como la administración de la vacuna Cándida #1 de laF a los trabajadores de alto riesgo, pueden ofrecer una alternativa más realista. Por último, a los trabajadores agrícolas de la región endémica de la enfermedad se les deben enseñar métodos para reducir la exposición a reservorios de roedores, especialmente alrededor de refugios rurales, como medio para reducir el riesgo de exposición al virus Machupo en el medio ambiente.

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