por Howard Rodenberg, MD, MPH, CCDS

Hace unos años, hubo un cambio de actitud dentro de la medicina anticonvulsiva que se manifestó como una nueva terminología. El antiguo término «pseudoeizure» fue reemplazado por la frase «crisis psicogénica no epileptogénica».»La teoría detrás del cambio es que el término pseudoseizure implica que el paciente está fingiendo conscientemente la convulsión, mientras que este último sugiere que tal vez la persona no puede evitarlo, que su convulsión no convulsiva es el resultado de fuerzas inconscientes fuera de su control.

Esto me sorprendió al principio, especialmente porque las pseudoseizuras son algunos de los momentos más entretenidos en el ED. Cada médico de educación tiene sus propias historias de pseudosizura favoritas. La mía es la persona que, mientras estaba haciendo un masaje esternal para evaluar su nivel de conciencia, interrumpió su retorcimiento el tiempo suficiente para abrir los ojos y gritar: «¡Deja de hacer eso! ¿No ves que no respondo?»Me volví tan buena con las psuedosis que había un padre que preguntaba específicamente por mí, porque yo era el único que podía tratar las seudosis de su hija. ¿Las palabras mágicas? «Sé que no estás teniendo un ataque. Está bien parar.»

Cuando salió la nueva terminología, pensé que tal vez mi punto de vista era demasiado negativo, y que podría hacer bien en adoptar un paradigma nuevo y más indulgente. Hablé con un neurocirujano en el que confiaba y le pregunté sobre las convulsiones psicogénicas no epileptogénicas. Después de una cuidadosa discusión llena de compasión y discernimiento, proclamó: «Suena como un pseudosizure (borrado improperio, rima con agacharse) para mí.»

La pseudohiponatremia, sin embargo, es algo real, y algo que estoy viendo con más frecuencia en mi trabajo de negaciones. Lo que suele suceder es que un paciente diabético con hiperglucemia profunda también es diagnosticado de hiponatremia por el médico, y esta última afirmación es rechazada por el pagador. Tan a menudo como creo que las negaciones se justifican con razones falsas, esta es la que realmente entiendo.

La hiponatremia, un nivel disminuido de sodio sérico, viene en varios sabores. La más común es lo que podríamos llamar hiponatremia hipotónica. (El término «hipotónico» aquí se refiere a una verdadera disminución en la tonicidad del suero, o la concentración de solutos—iones y moléculas—dentro de ese espacio fluido. El sodio y las sales de sodio son los principales solutos dentro del fluido extracelular.) Esta forma de hiponatremia generalmente resulta de la pérdida de volumen, como la deshidratación, los vómitos o la diarrea; afecciones médicas como insuficiencia cardíaca y cirrosis; y el uso de diuréticos que inhiben la reabsorción de sodio dentro del riñón. Las causas menos comunes incluyen el Síndrome de Secreción Inadecuada de Hormonas Antidiuréticas (SIADH), enfermedad renal avanzada y polidipsia psicótica con intoxicación por agua,

Para comprender la pseudohiponatremia, debe volver a la biología de la escuela secundaria y los procesos de difusión y ósmosis. Como recordarán, las soluciones a ambos lados de una membrana quieren estar en equilibrio entre sí. Por lo tanto, si tiene un tanque con dos compartimentos y coloca un poco de sal de mesa en un lado, con el tiempo se disolverá y se distribuirá por igual en todo el tanque, siempre que la sal pueda penetrar en el divisor entre ambas secciones. El reverso de la difusión es la ósmosis, donde una mayor concentración de soluto en un lado de un divisor atrae el agua para lograr la dilución y equilibrar la concentración del soluto en ambos lados.

lo mismo es cierto en el cuerpo. Si los fluidos dentro de un compartimiento corporal contienen una alta concentración de cualquier ion o molécula en particular, y los fluidos circundantes tienen una menor concentración de la misma sustancia, ambos quieren estar en equilibrio entre sí. Dependiendo de la capacidad de la molécula para pasar entre los dos espacios, se produce difusión u ósmosis con el objetivo de igualar las concentraciones dentro de ambos espacios a menos que haya barreras físicas o fisiológicas que lo impidan. Ejemplos de estas últimas situaciones incluyen una molécula que es simplemente demasiado grande para atravesar una pared capilar, diferencias en la permeabilidad de las membranas celulares, como la «barrera hematoencefálica» y la bomba activa de sodio y potasio que regula la activación y descarga de las células neuronales.

Veamos cómo funciona esto cuando el paciente tiene hiperglucemia. En este escenario, usted tiene una gran concentración de glucosa dentro del espacio intravascular y una concentración más baja en los tejidos intersticiales circundantes. La física de la ósmosis introducirá agua en el suero para diluir la glucosa en un intento de igualar las concentraciones entre los dos compartimentos de fluidos. Al hacerlo, el agua entrante también diluye la concentración de sodio dentro del plasma, lo que resulta en una hiponatremia relativa «falsa». Este mecanismo es la razón por la que la pseudohiponatremia podría denominarse mejor una «hiponatremia dilucional».»

(¿Por qué la ósmosis, donde se extrae el agua, y no la difusión donde la glucosa simplemente se mueve? Recuerde que la glucosa no puede salir de la vasculatura y entrar en las células sin la ayuda de la insulina. En los estados hiperglucémicos diabéticos, hay falta de insulina o altos niveles de resistencia a la insulina que impiden la absorción normal de glucosa.)

La relación exacta entre los niveles séricos de glucosa y sodio varía ligeramente dentro de la literatura. La regla empírica tradicional ha sido que por cada 100 mg/dl que la glucosa sérica aumenta sobre el valor basal, el sodio sérico desciende 1,6 mEq/l. La literatura más reciente sugiere que el número real puede ser mayor, hasta 2,4 mEq / L. Si dividimos la diferencia en 2.0 mEq/L, una glucosa sérica de 600 mg/dl (5 veces un valor basal normal de aproximadamente 100 gm/dl) podría reducir el sodio sérico diez veces (de 135 a 125 mEq / L).

Hay otros solutos que pueden causar una hiponatremia dilucional similar. Estos incluyen moléculas relativamente grandes que no pueden escapar de la vasculatura hacia el espacio intersticial. La «pseudohiponatremia» también se puede observar con hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y anomalías en las proteínas plasmáticas, como se encuentra en el mieloma múltiple.

Es importante mantener la pseudohiponatremia en su kit de herramientas de CDI cuando se encuentre con hiponatremia en el paciente con hiperglucemia significativa, ya sea que se indique en los resultados de laboratorio o en la documentación médica. Puedes hacer los cálculos a mano, pero la forma más fácil de comprobarlos es usando una aplicación de calculadora médica gratuita de tu elección (resulta que soy un gran fan de MDCalc.) Si la cifra corregida está dentro del rango de valores aceptables de su institución, es probable que esté viendo pseudohiponatremia.

¿Qué se hace cuando hay evidencia de pseudohiponatremia pero el médico escribió una «hiponatremia inespecífica?»La mejor manera de abordar esto sería a través de una consulta de validación clínica, y podría ser útil colocar los términos seleccionados en algún tipo de marco de referencia. Uno podría enumerar opciones como» pseudohiponatremia (a menudo asociada con hiperglucemia) «o» hiponatremia hipotónica (relacionada con deshidratación, uso de diuréticos o pérdida de líquidos GU) » en un esfuerzo por proporcionar un contexto clínico para los términos atípicos.

¿Qué hace con un diagnóstico confirmado de pseudohiponatremia? La respuesta es nothing nada. Recién salido de la imprenta, Clínica de Codificación, primer trimestre de 2020, describe la pseudohiponatremia como un hallazgo anormal de laboratorio inherente a otra afección subyacente. Como tal, la pseudohiponatremia no se puede codificar, y los esfuerzos de codificación deben centrarse en identificar la causa incitante.Nota del editor: Rodenberg es el asesor médico para adultos de CDI en Baptist Health en Jacksonville, Florida. Póngase en contacto con él en [email protected] o siga su blog personal en writingwithscissors.blogspot.com. El consejo dado es general. Los lectores deben consultar a un asesor profesional para preguntas legales, éticas, clínicas o de codificación específicas. Las opiniones expresadas son las del autor y no representan a HCPro o ACDIS.