Resumen

Antecedentes. Este estudio determinó los puntos de referencia para el bloqueo epidural caudal (CEB) después de mediciones morfométricas del hiato sacro en huesos sacros secos. Se midieron las características anatómicas del hiato sacro de importancia clínica durante la CEB, junto con las distancias y ángulos de uso en la detección del ápice. Esto proporciona un conocimiento detallado de la anatomía del hiato sacro y puntos de referencia prácticos.

Métodos. Se utilizaron noventa y seis huesos sacros secos. Se realizaron mediciones anatómicas con una pinza Vernier con precisión de 0,1 mm.

Resultados. Se excluyeron dos huesos sacros, ya que presentaban un defecto de cierre posterior total. Se detectó agenesis del hiato sacro en seis huesos sacros. Como las espinas ilíacas superiores posteriores imponen sobre las crestas sacras superolaterales del sacro, estas últimas fueron aceptadas como la base de un triángulo. La distancia entre las dos crestas sacras superolaterales y las distancias entre el ápice sacro y la cresta sacra superolateral derecha e izquierda fueron de 66,5 (de 53,5), 67,1 (10,0) y 67,5 (9,5) mm, respectivamente, en promedio.

Conclusión. Se encontró que el triángulo formado entre el ápice del hiato sacro y las crestas sacras superolaterales tenía las características de un triángulo equilátero. El hiato sacro y sacro son estructuras anatómicas variables. Sin embargo, el triángulo equilátero situado entre el ápice del hiato sacro y las crestas sacras superolaterales sin duda será útil para determinar la ubicación del hiato sacro durante la CEB.

El bloqueo epidural caudal (CEB) implica la inyección de un fármaco en el espacio epidural a través del hiato sacro para proporcionar analgesia y anestesia en diversos entornos clínicos.1 El sacro se articula con la quinta vértebra lumbar por encima y el cóccix por debajo. Los restos del proceso articular inferior se alargan hacia abajo a ambos lados del hiato sacro. Estos dos procesos óseos se denominan cornua sacra (cuernos) y definen puntos de referencia clínicos importantes durante la CEB.2 El hiato sacro se encuentra en la parte distal (caudal) del sacro y sus márgenes laterales están formados por las dos cornuas sacras. El hiato sacro se forma por fusión incompleta de la línea media de los elementos posteriores de la porción distal de la quinta o, a veces, de la cuarta vértebra sacra. Este espacio en forma de U invertida está cubierto por la parte posterior de la membrana sacrococcígea y es un hito importante en la CEB.23 El hiato está cubierto solo por la piel, una capa de grasa subcutánea y la membrana sacrococcígea.4 La porción más distal del saco dural y el hiato sacro generalmente terminan entre los niveles S1 y S3.

A pesar de que la CEB tiene una amplia gama de aplicaciones clínicas, a veces es difícil determinar la ubicación anatómica del hiato sacro y el espacio epidural caudal, especialmente en adultos. La determinación de los puntos de referencia por el clínico permite determinar el hiato sacro y puede aumentar la tasa de éxito de la JCE.

El objetivo principal de este estudio fue identificar puntos de referencia anatómicos adicionales en los casos en que no se pudo identificar la cornua sacra y medir proporciones que pueden mejorar la ubicación del ápice del hiato sacro, y por lo tanto encontrar una solución práctica para la CEB. Determinamos las medidas que se pueden utilizar durante los procedimientos de CEB y los bordes anatómicos del hiato sacro en huesos sacros secos.

Métodos

Se utilizaron noventa y seis huesos sacros secos caucásicos adultos completos e intactos obtenidos de cuatro escuelas de medicina (Ankara, Cukurova, Gaziantep y Sutcu Imam). El material era de sexo y edad indeterminados. Las mediciones anatómicas fueron realizadas en estas muestras por un anatomista y un neurocirujano utilizando una pinza Vernier con una precisión de 0,1 mm. Dado que las espinas ilíacas superiores posteriores, que son fácilmente palpables en la superficie corporal de un paciente, se imponen en las crestas sacras superolaterales del sacro, y nuestras mediciones se llevaron a cabo en huesos sacros secos, estos últimos puntos se utilizaron como puntos de referencia en las mediciones. A medida que el saco dural termina alrededor del nivel de S2, también se midieron las distancias desde el ápice y la base del hiato sacro hasta el nivel de la foramina S2.

Se obtuvieron once mediciones morfométricas directas de importancia para la CEB, relacionadas con la vértebra sacra y el hiato (Fig. 1).

Análisis estadístico

Resultados

Se encontró cierre posterior total en dos sacramentos, los cuales fueron excluidos del estudio. Se detectó agenesia del hiato en seis (6,25%) sacramentos. La longitud promedio del hiato sacro fue de 32,1 (9,9) mm (rango 12-53 mm). La longitud del hiato sacro fue en su mayoría entre 20 y 40 mm (Tabla 1). La distancia media entre las dos crestas sacras superolaterales (la base del triángulo) era de 66,5 (53,5) mm (rango de 51 a 79,5 mm). La distancia entre la cresta sacra superolateral derecha y el ápice sacro fue de 67,1 (10,0) mm (rango de 42,1 a 89 mm). La distancia entre la cresta sacra superolateral izquierda y el ápice sacro fue de 67,5 (9,5) mm (rango 46-88, 1 mm). A pesar de estos valores medios, es más importante saber que las distancias desde las crestas sacras derecha e izquierda hasta el hiato fueron similares en cada sacro. El ángulo entre las líneas formadas por la base del triángulo y el hiato sacro era de 61,9 (4,8)° (rango 50-70°) a la derecha y de 61,2 (4,8)° (rango 50-70°) a la izquierda. Las medidas anatómicas se presentan en la Tabla 2.

Discusión

La técnica más utilizada para identificar el espacio epidural caudal se basa en sentir el ‘pop’ al penetrar la membrana sacrococcígea, después de la determinación del hiato sacro mediante la palpación de la cornua sacra.15 Algunos investigadores han informado de una tasa de fracaso del 25%.56 Stitz y Sommer7 informaron una tasa de éxito, sin fluoroscopia, de 74%. White y sus compañeros8 reportaron una tasa de fracaso de 25% en la inyección epidural caudal de esteroides.

La identificación del espacio epidural caudal no siempre es posible, ni siquiera para médicos experimentados, y la variación anatómica puede influir. El ápice del hiato sacro es un hito óseo importante en el éxito de la CEB, pero puede ser difícil de palpar, particularmente en pacientes obesos. Por lo tanto, otros puntos de referencia anatómicos prominentes pueden ser útiles, como el triángulo formado entre las espinas ilíacas superiores posteriores y el ápice del hiato sacro. Nuestras mediciones muestran que es un triángulo equilátero. Esta práctica guía le llevará a la detección de hiato sacro fácilmente y aumentar la tasa de éxito de la JJE.

Sekiguchi y coles4 afirmaron que el diámetro del canal sacro era inferior a 2 mm en el 1% de los huesos sacros, lo que impedía el uso de agujas de 22 G para CEB. Si el hiato sacro no se puede identificar con precisión, será difícil pasar la aguja al canal sacro. Un tabique óseo en el hiato sacro, agenesia hiatal o agenesia completa (espina bífida) causó el fracaso de la CEB en el 7% de los casos.4 Algunos investigadores han informado que el diámetro sagital (anteroposterior) del canal sacro en el ápice del hiato fue inferior a 2 mm en el 5% de los casos.2 En nuestra serie de 96 huesos sacros, este diámetro fue de 2 mm o menos en solo seis (6,25%). En el estudio de Sekiguchi y sus colegas, se observó agenesia hiatal en cuatro de los 92 sacramentos (4%); sin embargo, esta proporción fue del 7,7% en algunos otros informes.2 De nuestro estudio, los factores anatómicos pueden ser un factor importante hasta en un 12,5% (agenesia hiatal, 6,25%; profundidad del canal caudal inferior a 2 mm a nivel del ápice hiatal, 6,25%).

Sekiguchi y sus colegas encontraron que la distancia entre la cornua sacra era mayor y la profundidad del hiato sacro ligeramente menor que las medidas en nuestro estudio . Estos resultados se atribuyeron a la diversidad racial. Además de las mediciones y tipificación morfológica, se midieron los ángulos entre los márgenes del triángulo formado por las dos crestas sacras laterales y el hiato sacro. Creemos que las características equiláteras de este triángulo probablemente serán una guía práctica para la ubicación del ápice del hiato sacro durante la CEB.

El problema más frecuente en el CEB es el fallo en la colocación de la aguja. Chen y sus colegas enfatizaron que el uso de la ecografía para guiar la colocación de la aguja durante la CEB aumentaría la tasa de éxito en un 100%.1 Sin embargo, el uso de ultrasonografía o fluoroscopia no siempre es posible debido al tiempo, la rentabilidad y la disponibilidad de personal. Sin embargo, la fluoroscopia es actualmente el estándar de oro en CEB7910 para determinar la correcta colocación de la aguja, disminuyendo los riesgos de punción subaracnoidea e inyección intratecal o intravascular. La cornua sacra, que se usa para localizar el hiato, puede no ser siempre palpable. Cuando la fluoroscopia está contraindicada o no se puede aplicar, conocer las relaciones anatómicas del hiato sacro facilitará el procedimiento.7

Un punto importante en la CEB es la conciencia de la distancia entre el hiato sacro y el saco dural anatómicamente en relación con el riesgo de punción dural. Las dimensiones del hiato sacro pueden variar, con su ápice generalmente ligeramente por encima del tercio distal de S4, y la distancia entre la punta del saco dural y el ápice hiatal alrededor de 4,5 cm.2 En nuestro estudio, utilizamos el nivel de S2 (el saco dural generalmente termina en S2 en adultos). La distancia entre el foramen S2 y el ápice del hiato sacro fue de 35,4 (10.4) mm en promedio (rango 11-62 mm) y la distancia a la base del hiato sacro fue de 65,3 (9,4) mm (rango 39-85 mm). A la luz de estos datos, creemos que la aguja debe avanzar solo unos pocos milímetros después de penetrar la membrana sacrococcígea en adultos, con el fin de reducir la frecuencia de punción dural y otras posibles complicaciones. Sin embargo, la espina bífida total y la detección de la duramadre justo debajo del hiato se han reportado en el 1% de los casos.2 Se observó un defecto total de cierre posterior en dos de nuestros huesos sacros (espina bífida total 2,08%).

En conclusión, hay variabilidad en la estructura anatómica del sacro, especialmente en el hiato sacro. Sin embargo, creemos que la naturaleza equilátera del triángulo formado entre las dos espinas ilíacas superiores posteriores y el ápice del hiato sacro será de beneficio práctico para el clínico al determinar la ubicación del hiato sacro durante la CEB. Se requieren más ensayos clínicos para comparar las técnicas existentes y nuestra descripción anatómica para proporcionar más datos que respalden los resultados de este estudio.

Agradecemos a Mustafa Celik por sus dibujos descriptivos y a los profesores Alaittin Elhan e Ibrahim Tekdemir de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ankara por darnos la oportunidad de realizar este estudio sobre sus colecciones de huesos sacros.

Autor señala

los Departamentos de 1Anesthesiology, 2Neurosurgery y 3Anatomy, Escuela de medicina de la universidad del estado de kansas, 46050 de Kahramanmaras, Turquía. 4 Facultad de Medicina de Anatomía CU, 01330 Balcali, Adana-Turquía