Respirómetro
Taponamiento
Si el líquido se acumula en el pericardio a una presión lo suficientemente alta como para impedir el llenado cardíaco, se producirá el síndrome clínico de hipotensión y disnea debido a la disminución del gasto cardíaco conocido como taponamiento. En el contexto de un infarto de miocardio reciente, el taponamiento puede ocurrir abruptamente por la ruptura de la pared libre, como se mencionó anteriormente. Sin embargo, en pacientes que se han sometido recientemente a angiografía coronaria y angioplastia, también se debe considerar una complicación iatrogénica, como la disección de la arteria coronaria. La disección aórtica, ya sea por angiografía reciente u otras causas (espontáneas o inducidas por traumatismos), es otra causa importante de taponamiento y derrames pericárdicos sanguineos. Además, los pacientes que se acaban de someter a marcapasos o a la colocación de un desfibrilador cardíaco implantable automático (AICD) o a una biopsia del VD corren el riesgo de sufrir una hemorragia en el pericardio. Los pacientes oncológicos, en particular aquellos con neoplasias malignas hematológicas, pulmonares y de mama, así como mesotelioma o melanoma, pueden presentar de forma aguda o subaguda un derrame pericárdico hemodinámicamente significativo nuevo. Por último, los pacientes con insuficiencia renal grave también pueden desarrollar derrames pericárdicos significativos, aunque estos no se acumulan rápidamente.
La ecocardiografía es la herramienta más importante para evaluar el taponamiento.1 El ecógrafo debe identificar rápidamente el tamaño y la distribución del derrame pericárdico y su impacto hemodinámico. Los derrames hemodinámicamente significativos a menudo (1) causarán el colapso de las cámaras del corazón, típicamente la aurícula derecha y el ventrículo primero, y (2) causarán variación del flujo respirrofásico en las válvulas auriculoventriculares (así como las correspondientes vías de salida del corazón izquierdo y derecho) en direcciones opuestas, medidas por las velocidades de flujo máximo.
Un protocolo general rápido pero completo para evaluar derrames pericárdicos es el siguiente:
Coloque derivaciones de ECG (y si el tiempo lo permite, un respirómetro; alternativamente, utilice el dial de referencia del ECG para indicar manualmente la inspiración y la expiración).
En pacientes en decúbito supino, obtenga una vista subcostal rápida para buscar líquido pericárdico (Fig. 13.4). Dado que el líquido tiende a fluir de manera dependiente, a menudo se acumula por encima del hígado y por encima/por debajo del corazón derecho. Fortuitamente, esta es también la posición en la que se apunta una aguja de pericardiocentesis para el drenaje. p • *
Si hay líquido presente, comience una evaluación completa desde esta ventana.
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Ubicación de la nota y dimensiones generales. En particular, es útil tener en cuenta la dimensión lineal más grande (en centímetros), así como la medición anterior/inferior al corazón derecho, para planificar futuras pericardiocentesis u otras terapias quirúrgicas.
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Se deben obtener imágenes bidimensionales de vista de cuatro cámaras (aún subcostales), buscando sangrado o colapso de la aurícula derecha y/o RV (así como cámaras del lado izquierdo) (
Video 13.9).
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Mostrar la vena cava inferior (IVC) sobre múltiples latidos (Fig. 13.4 B): evalúe el tamaño (> 2,1 cm está dilatado) y la variación del tamaño respirrofásico (normalmente el diámetro se reduce en un 50% con la inspiración). Esto dará una aproximación aproximada de la presión de llenado de la aurícula derecha (RA). Una VCI dilatada que permanece pletórica incluso en la inspiración es un signo de presión venosa central marcadamente elevada que acompaña al taponamiento más del 90% de las veces.
Si el paciente está estable, se puede pasar a una secuencia estándar de ecografías (ventanas paraesternales y apicales) de la siguiente manera:
En la ventana de eje largo paraesternal estándar, asegúrese de que haya suficiente profundidad (al menos 18-20 cm) para detectar un derrame pericárdico y pleural, ya que estas colecciones se confunden con frecuencia entre sí. Un punto de referencia clave es la aorta torácica descendente que se puede ver en una sección transversal en la paraesternal y, ocasionalmente, en la sección de ventanas apicales de cuatro y tres cámaras (Fig. 13.5; véase también la Fig. 33.2). Los derrames pericárdicos permanecerán cerca de los bordes del corazón e insinuarán entre la aorta y el corazón, respetando los reflejos pericárdicos.
En las ventanas de arriba, así como en las ventanas apicales de cuatro cámaras, evalúe el colapso de las cámaras cardíacas derechas (Fig. 13.6, ver
Vídeos 13.9–13.11). La aurícula derecha, que se encuentra a una presión relativamente baja, particularmente en la diástole final, es a menudo la primera cámara en sangrar (ver
Video 13.9). Sin embargo, esto debe distinguirse de la contracción normal de la artritis reumatoide durante la sístole auricular. El VD, particularmente la pared anterior y el tracto de salida del VD, a menudo también es sensible a la presión intrapericárdica elevada, particularmente en la diástole temprana cuando el volumen del VD es bajo, como se demostró en ventanas de eje largo paraesternales (ver
Video 13.11). El modo M se puede usar para ilustrar el momento del colapso durante la diástole en cualquier ventana (ver Fig. 13.6 B). El VD colapsará durante la onda T en el ECG o cuando las valvas aórticas se cierren en modo M. La AR colapsará durante la sístole ventricular (diástole auricular).
Flujo respirrofásico que ilustra la dependencia interventricular (Fig. 13.7).
Un saco pericárdico tenso limitará el volumen total de sangre que el corazón puede acomodar. Durante la inspiración, el retorno venoso al corazón derecho aumenta y causa un aumento del flujo (y, por lo tanto, de las velocidades de flujo máximo) en el flujo de entrada de la válvula tricúspide y en el flujo de salida del tracto de salida del ventrículo derecho (VTRD). El llenado del corazón derecho obliga al tabique interventricular a desplazarse hacia la izquierda, disminuyendo el llenado del corazón izquierdo. Por lo tanto, contrariamente a los patrones del lado derecho, las velocidades de entrada de la válvula mitral y del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) disminuyen durante la inspiración. Esta es una exageración de la misma variación respirrofásica leve que existe en condiciones normales. Existe variación en los criterios adoptados, pero una variación superior al 50% en las velocidades de entrada tricúspide y una variación superior al 25% en las velocidades de entrada mitral es un estándar diagnóstico común que se considera indicativo de un derrame hemodinámicamente significativo. La caída de las velocidades del TSVI con inspiración (ver Fig. 13.7C) es el equivalente ecocardiográfico directo del pulso paradoxus (a > caída de 10 mm Hg en la presión arterial sistólica durante la inspiración). El flujo respirrofásico a través de las válvulas y vías de salida por sí solo no se debe usar para diagnosticar el taponamiento, pero en presencia de colapso de la cámara y plétora de IVC, la especificidad para el taponamiento clínico es muy alta.
Advertencias: La sensibilidad y especificidad del colapso de la cámara del lado derecho para taponamiento clínico es relativamente alta en la mayoría de los entornos clínicos. En particular, la inversión de AR de al menos 1/3 del ciclo cardíaco total ha demostrado ser muy específica para taponamiento clínicamente aparente. En teoría, si hay hipertensión pulmonar significativa o disfunción del VD, las presiones intracavitarias elevadas pueden impedir que se produzca la inversión de AR y VD a pesar de las presiones intrapericárdicas elevadas (es decir, hallazgos ecocardiográficos falsos negativos). Sin embargo, la variación respirrofásica en el flujo valvular no es muy específica y puede observarse en pacientes con grandes oscilaciones en la presión intratorácica por cualquier motivo (p.ej., intubación, dificultad respiratoria aguda) similar a un pulso paradójico. El taponamiento es enfáticamente un diagnóstico clínico y, de hecho, un paciente puede ser compensado adecuadamente, sin síntomas, a pesar de los signos ecocardiográficos de presiones intrapericárdicas elevadas (es decir, no alcanzar un umbral para causar taponamiento clínico). Esto puede ocurrir si el derrame se ha acumulado lentamente durante un largo período de tiempo.
Hemopericardio se refiere a sangre franca o trombo formado (hematoma pericárdico) en el pericardio, y debe levantar inmediatamente la sospecha de ruptura del VI o disección aórtica. Los ejemplos se muestran en el
Videos 13.12 y 19.12. Los derrames pericárdicos pueden ser localizados, afectando áreas aisladas del corazón. Aunque el colapso regional auricular izquierdo e incluso ventricular izquierdo es raro, hay casos en los que puede ocurrir taponamiento cardíaco regional (
Vídeos 13.13 y 13.14). Por lo general, esto ocurre después de una cirugía cardíaca, pericardiotomía o infarto de miocardio, pero también puede presentarse debido a neoplasias malignas torácicas. Los derrames pericárdicos también pueden localizarse con fibrina varada extensa, lo que puede causar fisiología constrictiva efusiva (es decir, persistencia de la interdependencia interventricular incluso después de la extracción de líquido). Teóricamente, las hebras gruesas de fibrina que se extienden desde el pericardio visceral al parietal también podrían prevenir la aparición de colapso de la cámara, causando nuevamente una interpretación falsa negativa del ecocardiograma.
Ocasionalmente, la ecocardiografía transtorácica no puede distinguir de forma fiable un derrame pericárdico de un derrame pleural, en particular si la calidad de imagen o las ventanas son muy limitadas. En tales casos, los datos de la radiografía de tórax pueden ser muy útiles, ya sea para demostrar cardiomegalia (generalmente presente cuando hay al menos 200 ml de líquido pericárdico) o un derrame pleural izquierdo. Finalmente, si hay un derrame pericárdico con indicaciones ecocardiográficas discrepantes o limítrofes de taponamiento, es razonable realizar ecocardiogramas de seguimiento para evaluar la evolución del derrame y su impacto clínico a lo largo del tiempo. Los pacientes que son significativamente hipovolémicos, debido a sobrediuresis, extracción de volumen a través de hemodiálisis, deshidratación o hemorragia, serán más propensos a la fisiología del taponamiento incluso a volúmenes y presiones pericárdicas relativamente bajos. Se puede utilizar un bolo de líquido intravenoso para estabilizar a aquellos pacientes que solo tienen presiones intrapericárdicas ligeramente elevadas sin taponamiento franco, pero si persisten signos de colapso de la cámara y variación respiratoria en los flujos transvalvulares y se desarrollan síntomas clínicos, se presenta un taponamiento verdadero de «baja presión».
Manejo urgente: El manejo inmediato en general para taponamiento a menudo requiere pericardiocentesis (generalmente la más rápida), que solo puede alcanzar de forma segura derrames circunferenciales, anteriores e inferiores de al menos 1 cm. Cabe destacar que la pericardiocentesis está contraindicada si el derrame se debe a ruptura miocárdica o disección aórtica, ya que teóricamente la descompresión puede extender la ruptura o disección.2
Se recomiendan líquidos intravenosos en el ínterin para elevar las presiones intracavitarias más allá de las presiones pericárdicas. Los derrames regionalizados detrás o laterales del corazón deben abordarse mediante drenaje quirúrgico. También se puede requerir un lavado quirúrgico del pericardio para derrames que son altamente fibrinosos o loculados. Para derrames recurrentes, se puede considerar una ventana pericárdica (quirúrgica o percutánea).Pericardiocentesis: La ecocardiografía puede identificar el sitio óptimo de punción para la pericardiocentesis al identificar la mayor colección de líquido, medir la distancia desde la pared torácica hasta el derrame y confirmar la colocación de la aguja dentro del saco pericárdico. Aunque ambas anterior (paraesternal) y subxifoidea enfoques son posibles para aprovechar el derrame, la subxifoidea enfoque es el más comúnmente utilizado, ya que hay menos probabilidad de tipo de la arteria coronaria (Fig. 13.8). La ecocardiografía se puede realizar de forma continua durante el procedimiento (utilizando una funda estéril para el transductor si se realiza en una sala de procedimientos): el transductor se utiliza en ventanas paraesternales o subcostales para obtener una vista óptima del derrame, y la aguja se introduce justo al lado del transductor. Sin embargo, en la práctica, puede ser técnicamente difícil mantener la visualización de la punta de la aguja en el mismo plano, y por lo general no es necesario obtener imágenes simultáneas. Un enfoque alternativo es obtener acceso con aguja y luego inyectar una pequeña cantidad de solución salina agitada bajo guía de ultrasonido para confirmar que la punta está en el derrame pericárdico. A continuación, se puede insertar un catéter de coleta para un drenaje continuo y, por lo general, se retiene hasta que el drenaje haya disminuido a menos de 25 ml en 24 horas. Se debe repetir la ecocardiografía para confirmar que no se ha producido una reacumulación significativa del derrame.