Introducción

Una de las complicaciones menos discutidas y menos examinadas en la cirugía cardíaca es el síndrome postpericardiotomía (SPP). Una de las razones de esta falta de atención y probable subdiagnóstico de la afección es la falta de un análisis de sangre definitivo o un examen por imágenes. En cambio, el diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos. Según las Directrices de la Sociedad Europea de Cardiología: «el diagnóstico de Síndrome de Lesión Cardíaca Posterior (ICP) se puede alcanzar después de una lesión cardíaca siguiendo criterios clínicos: (1) fiebre sin causas alternativas, (2) dolor torácico pericárdico o pleurítico, (3) frotis pericárdico o pleural, (4) evidencia de derrame pericárdico y/o (v) derrame pleural con PCR elevada . Deben cumplirse al menos dos de los cinco criterios.»1 La fiebre, el dolor de pecho y los derrames son hallazgos que se observan en una gran proporción de pacientes después de la cirugía cardíaca, lo que dificulta el diagnóstico. Además, el momento de la aparición de la SPP puede hacer que sea probable que ocurra cuando el paciente ya haya sido dado de alta en casa, escapando así del diagnóstico médico a menos que el síntoma sea lo suficientemente grave como para justificar la atención médica.2

Sin embargo, una mayor conciencia del SPP llamaría la atención sobre él como un fenómeno probablemente mediado por el sistema inmunitario que ocurre en un gran porcentaje de pacientes después de la cirugía cardíaca. Se ha considerado que tiene un buen pronóstico general.3 Sin embargo, también contribuye en gran medida a la morbilidad postoperatoria porque se ha asociado con taponamiento, estancias hospitalarias más largas, más reingresos y un riesgo teórico de pericarditis constrictiva.2

En este número de la Revista Journal of the American Heart Association (JAHA), Lehto et al examinaron la probabilidad de SPP según el tipo de operación y la posible relación de SPP con la mortalidad postoperatoria.5 Utilizaron una base de datos de salud nacional finlandesa para estudiar > 28.000 pacientes sometidos a cirugía cardíaca entre 2005 y 2013. Su análisis concluyó que los pacientes sometidos a cirugía de válvula aórtica o mitral o a una operación en la aorta tenían más probabilidades de experimentar PPS en comparación con aquellos sometidos a un injerto de derivación de arteria coronaria. Los pacientes que experimentaron SPP en el postoperatorio también tuvieron un riesgo elevado de mortalidad, con una tasa de 1,7 veces mayor que la de los pacientes que no tenían un diagnóstico de SPP. Aunque estudios previos han demostrado una asociación de PPS con el taponamiento cardíaco, este parece ser el primer estudio para hacer una asociación directa entre el PPS y un mayor riesgo de mortalidad.

Hay que felicitar a los autores por un estudio meticuloso con la solidez de una base de datos nacional, que proporciona datos completos y un seguimiento excelente. La conclusión de que el SPP puede ser más común después de la cirugía valvular y aórtica en comparación con el injerto de derivación de arteria coronaria puede estar vinculada a un mecanismo de aumento de la lesión pericárdica o aumento de la inflamación atribuible a un tiempo quirúrgico más prolongado. También es fácil plantear un mecanismo por el cual los pacientes que experimentan PPS, que se sabe que está asociado con taponamiento, características fisiológicas constrictivas y mayor duración de la estancia, pueden experimentar un mayor riesgo de mortalidad.3

Sin embargo, al revisar este análisis, el lector también debe ser consciente de algunas limitaciones del estudio. Solo se analizaron 6 variables preoperatorias (presentadas en la Tabla 1), por lo que no es posible concluir que la mortalidad postoperatoria estuviera de alguna manera relacionada con la aparición de SPP, en lugar de ser atribuible a un mayor número de comorbilidades. Basta con observar las variables utilizadas para calcular la puntuación de riesgo de la Sociedad de Cirujanos Torácicos o la calculadora Euroscore II para ver que muchas variables preoperatorias que influyen en la mortalidad postoperatoria no se incluyeron en este estudio.8

Una limitación adicional es que este análisis solo incluyó a pacientes que experimentaron un SPP lo suficientemente grave como para requerir ingreso hospitalario o para ser incluidos como causa de muerte. Esto introduce un sesgo porque el análisis, por lo tanto, excluirá a los pacientes que desarrollaron una forma menos grave de SPP. Debido a este sesgo, se considerará que el PPS tiene un pronóstico peor en este estudio que en la población general. Tal efecto se ha observado de manera similar en investigaciones realizadas utilizando bases de datos nacionales de salud y registros médicos electrónicos (es decir, los pacientes con datos disponibles para el análisis son más propensos a provenir de una cohorte más enferma y pueden no ser representativos de la población general).10

Sin importar el tipo o la intensidad de las secuelas del SPP, sin embargo, no se puede negar que la reducción de la aparición de SPP sería en el mejor interés de nuestros pacientes. Las estrategias para la prevención del SPP han estudiado el uso de aspirina, metilprednisolona, dexametasona y colchicina, entre otros.12 La colchicina se ha coronado como el vencedor de estos análisis y se ha demostrado que reduce significativamente la incidencia de SPP. Los ensayos COPPS (Colchicina para la Prevención del Síndrome Postpericardiotomía) y COPPS‐2 nos proporcionan una base de evidencia sólida para apoyar el uso de colchicina.15 Desafortunadamente, también destacan uno de los principales inconvenientes del uso de colchicina (es decir, intolerancia al tracto gastrointestinal, generalmente en forma de diarrea). En el ensayo COPPS, 8,9% experimentaron intolerancia al tracto gastrointestinal y 11,7% suspendieron el uso de colchicina. En el ensayo COPPS‐2, 14,4% de los pacientes informaron intolerancia al tracto gastrointestinal y 21,7% suspendieron el uso de colchicina. Claramente, la colchicina es eficaz para reducir el PPS, pero también es un medicamento difícil de tolerar para los pacientes. Aunque se han probado estrategias farmacéuticas para la prevención del SPP, todavía no se ha realizado un estudio sobre una intervención más sencilla (es decir, el cierre pericárdico al final de la cirugía cardíaca). La decisión de cerrar el pericardio se deja actualmente a la preferencia del cirujano individual debido a la escasez de datos y las ventajas y desventajas teóricas de cada enfoque.17 Debido a que se cree que el SPP ocurre como resultado de una lesión pericárdica, es posible que el cierre pericárdico tenga un efecto, aunque se desconoce.

En resumen, Lehto et al5 han aumentado nuestra conciencia sobre el SPP y han generado hipótesis para realizar pruebas adicionales sobre los factores de riesgo y las consecuencias del síndrome. El aumento de la concienciación dará lugar a un número cada vez mayor de diagnósticos de SPP y, con ello, vendrá la necesidad de una estrategia adecuada de prevención.

Revelaciones

Ninguno.

Notas a pie de página