Supervisión médica

Sandimmun solo debe ser prescrito por médicos con experiencia en terapia inmunosupresora y que puedan proporcionar un seguimiento adecuado, que incluya un examen físico completo regular, la medición de la presión arterial y el control de los parámetros de seguridad de laboratorio. Los pacientes trasplantados que reciban este medicamento deben ser tratados en instalaciones con laboratorio adecuado y recursos médicos de apoyo. El médico responsable de la terapia de mantenimiento debe recibir información completa para el seguimiento del paciente.

Linfomas y otras neoplasias malignas

Al igual que otros inmunosupresores, la ciclosporina aumenta el riesgo de desarrollar linfomas y otras neoplasias malignas, en particular las de la piel. El aumento del riesgo parece estar relacionado con el grado y la duración de la inmunosupresión más que con el uso de agentes específicos.

Por lo tanto, debe utilizarse con precaución un régimen de tratamiento que contenga múltiples inmunosupresores (incluyendo ciclosporina), ya que esto podría provocar trastornos linfoproliferativos y tumores de órganos sólidos, algunos con muertes notificadas.

En vista del riesgo potencial de tumores malignos de la piel, se debe advertir a los pacientes tratados con Sandimmun, en particular a los tratados de psoriasis o dermatitis atópica, que eviten la exposición excesiva al sol sin protección y que no reciban irradiación ultravioleta B concomitante ni fotoquimioterapia PUVA.

Infecciones

Al igual que otros inmunosupresores, la ciclosporina predispone a los pacientes al desarrollo de una variedad de infecciones bacterianas, fúngicas, parasitarias y virales, a menudo con patógenos oportunistas. En pacientes tratados con ciclosporina se ha observado la activación de infecciones latentes por poliomavirus que pueden provocar nefropatía asociada a poliomavirus (PVAN), especialmente nefropatía por virus BK (BKVN), o leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) asociada al virus JC. Estas afecciones a menudo están relacionadas con una carga inmunosupresora total elevada y deben considerarse en el diagnóstico diferencial en pacientes inmunodeprimidos con deterioro de la función renal o síntomas neurológicos. Se han notificado casos graves y/o mortales. Se deben emplear estrategias preventivas y terapéuticas eficaces, especialmente en pacientes en tratamiento inmunosupresor múltiple a largo plazo.

Toxicidad renal

Durante el tratamiento con Sandimmun puede producirse una complicación frecuente y potencialmente grave, un aumento de la creatinina y la urea séricas. Estos cambios funcionales dependen de la dosis y son inicialmente reversibles, normalmente responden a una reducción de la dosis. Durante el tratamiento a largo plazo, algunos pacientes pueden desarrollar cambios estructurales en el riñón (por ejemplo, fibrosis intersticial) que, en los pacientes trasplantados renales, deben diferenciarse de los cambios debidos al rechazo crónico. Por lo tanto, se requiere una monitorización frecuente de la función renal de acuerdo con las guías locales para la indicación en cuestión (ver secciones 4.2 y 4.8).

Hepatotoxicidad

Sandimmun también puede causar aumentos reversibles y dependientes de la dosis de la bilirrubina sérica y de las enzimas hepáticas (ver sección 4.8). Se han notificado casos espontáneos y solicitados de hepatotoxicidad y daño hepático, incluyendo colestasis, ictericia, hepatitis e insuficiencia hepática en pacientes tratados con ciclosporina. La mayoría de los informes incluyeron pacientes con comorbilidades significativas, afecciones subyacentes y otros factores de confusión, como complicaciones infecciosas y medicamentos concomitantes con potencial hepatotóxico. En algunos casos, principalmente en pacientes trasplantados, se han notificado desenlaces mortales (ver sección 4.8). Se requiere una estrecha monitorización de los parámetros que evalúan la función hepática y los valores anormales pueden requerir una reducción de la dosis (ver secciones 4.2 y 5.2).

Población de edad avanzada (65 años o más)

En pacientes de edad avanzada, la función renal debe monitorizarse con especial cuidado.

Monitorización de los niveles de ciclosporina (ver sección 4.2)

Cuando Sandimmun se utiliza en pacientes trasplantados, la monitorización rutinaria de los niveles de ciclosporina en sangre es una medida de seguridad importante. Para monitorear los niveles de ciclosporina en sangre total, se prefiere un anticuerpo monoclonal específico (medición del compuesto original); también se puede usar un método de cromatografía líquida de alto rendimiento (HPLC), que también mide el compuesto original. Si se utiliza plasma o suero, se debe seguir un protocolo de separación estándar (tiempo y temperatura). Para la monitorización inicial de los pacientes trasplantados hepáticos, se debe utilizar el anticuerpo monoclonal específico, o se deben realizar mediciones paralelas utilizando tanto el anticuerpo monoclonal específico como el anticuerpo monoclonal inespecífico, para garantizar una dosis que proporcione inmunosupresión adecuada.

En pacientes no trasplantados, se recomienda la monitorización ocasional de los niveles sanguíneos de ciclosporina, p. ej. cuando Sandimmun se administra conjuntamente con sustancias que pueden interferir con la farmacocinética de la ciclosporina, o en caso de respuesta clínica inusual (p. ej. falta de eficacia o aumento de la intolerancia a los medicamentos, como la disfunción renal).

Debe recordarse que la concentración de ciclosporina en sangre, plasma o suero es solo uno de los muchos factores que contribuyen al estado clínico del paciente. Por lo tanto, los resultados solo deben servir como guía para la dosificación en relación con otros parámetros clínicos y de laboratorio.

Hipertensión

Durante el tratamiento con Sandimmun se requiere un control regular de la presión arterial. Si se desarrolla hipertensión, se debe instaurar un tratamiento antihipertensivo adecuado. Se debe dar preferencia a un agente antihipertensivo que no interfiera con la farmacocinética de la ciclosporina, por ejemplo, isradipino (ver sección 4.5).

Aumento de los lípidos en sangre

Dado que se ha notificado que Sandimmun induce un ligero aumento reversible de los lípidos en sangre, es aconsejable realizar determinaciones de lípidos antes del tratamiento y después del primer mes de tratamiento. En caso de encontrar un aumento de los lípidos, debe considerarse la restricción de la grasa dietética y, si procede, una reducción de la dosis.

Hiperpotasemia

La ciclosporina aumenta el riesgo de hiperpotasemia, especialmente en pacientes con disfunción renal. También se requiere precaución cuando se coadministra ciclosporina con medicamentos ahorradores de potasio (por ejemplo, diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II) o medicamentos que contienen potasio, así como en pacientes que siguen una dieta rica en potasio. Es aconsejable controlar los niveles de potasio en estas situaciones.

Hipomagnesemia

La ciclosporina aumenta el aclaramiento de magnesio. Esto puede producir hipomagnesemia sintomática, especialmente en el período peri-trasplante. Por lo tanto, se recomienda el control de los niveles séricos de magnesio en el período peri-trasplante, especialmente en presencia de síntomas/signos neurológicos. Si se considera necesario, se debe administrar un suplemento de magnesio.

Hiperuricemia

Se requiere precaución cuando se trata a pacientes con hiperuricemia.

Vacunas vivas atenuadas

Durante el tratamiento con ciclosporina, la vacunación puede ser menos eficaz. Debe evitarse el uso de vacunas vivas atenuadas (ver sección 4.5).Interacciones

Se debe tener precaución cuando se coadministra ciclosporina con fármacos que aumenten o disminuyan sustancialmente las concentraciones plasmáticas de ciclosporina, mediante inhibición o inducción de CYP3A4 y/o glicoproteína P (ver sección 4.5).

Se debe controlar la toxicidad renal al iniciar el uso de ciclosporina junto con principios activos que aumenten los niveles de ciclosporina o con sustancias que presenten sinergia nefrotóxica (ver sección 4.5).

Debe evitarse el uso concomitante de ciclosporina y tacrolimus (ver sección 4.5).

La ciclosporina es un inhibidor de CYP3A4, la glicoproteína P transportadora de eflujo de múltiples fármacos y las proteínas transportadoras de aniones orgánicos (OATP), y puede aumentar los niveles plasmáticos de medicamentos concomitantes que son sustratos de esta enzima y/o transportador. Se debe tener precaución al administrar ciclosporina de forma conjunta con estos medicamentos o evitar el uso concomitante (ver sección 4.5). La ciclosporina aumenta la exposición a los inhibidores de la HMG-coa reductasa (estatinas). Cuando se administra simultáneamente con ciclosporina, se debe reducir la dosis de las estatinas y evitar el uso concomitante de ciertas estatinas de acuerdo con las recomendaciones de la etiqueta. El tratamiento con estatinas debe suspenderse o interrumpirse temporalmente en pacientes con signos y síntomas de miopatía o en aquellos con factores de riesgo que predispongan a una lesión renal grave, incluyendo insuficiencia renal, secundaria a rabdomiolisis (ver sección 4.5).

Tras la administración concomitante de ciclosporina y lercanidipino, el AUC de lercanidipino se triplicó y el AUC de ciclosporina se incrementó en un 21%. Por lo tanto, debe evitarse la combinación simultánea de ciclosporina y lercanidipino. La administración de ciclosporina 3 horas después de lercanidipino no produjo cambios en el AUC de lercanidipino, pero el AUC de ciclosporina aumentó un 27%. Por lo tanto, esta combinación debe administrarse con precaución con un intervalo de al menos 3 horas.

Excipientes especiales: Etanol

Sandimmun contiene alrededor de 12% vol. etanol. Una dosis de 500 mg de Sandimmun contiene 500 mg de etanol, equivalente a casi 15 ml de cerveza o 5 ml de vino. Esto puede ser perjudicial en pacientes alcohólicos y debe tenerse en cuenta en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, en pacientes con enfermedad hepática o epilepsia, o si la paciente es un niño.

Excipientes especiales: Sorbitol

Los pacientes con problemas hereditarios raros de intolerancia a la fructosa no deben tomar cápsulas de Sandimmun debido a la presencia de sorbitol.

Precauciones adicionales en indicaciones no relacionadas con trasplantes

Los pacientes con insuficiencia renal (excepto los pacientes con síndrome nefrótico con un grado permisible de insuficiencia renal), hipertensión no controlada, infecciones no controladas o cualquier tipo de neoplasia maligna no deben recibir ciclosporina.

Antes de iniciar el tratamiento, se debe establecer una evaluación basal fiable de la función renal mediante al menos dos mediciones de la TFGe. Se debe evaluar con frecuencia la función renal durante el tratamiento para permitir un ajuste de dosis (ver sección 4.2).

Precauciones adicionales en uveítis endógena

Sandimmun debe administrarse con precaución en pacientes con síndrome neurológico de Behcet. El estado neurológico de estos pacientes debe monitorizarse cuidadosamente.

La experiencia con el uso de Sandimmun en niños con uveítis endógena es limitada.

Precauciones adicionales en el síndrome nefrótico

Los pacientes con función renal basal anormal deben ser tratados inicialmente con 2,5 mg / kg / día y deben ser monitorizados muy cuidadosamente.

En algunos pacientes, puede ser difícil detectar la disfunción renal inducida por Sandimmun debido a cambios en la función renal relacionados con el propio síndrome nefrótico. Esto explica por qué, en raras ocasiones, se han observado alteraciones renales estructurales asociadas a Sandimmun sin aumentos de la creatinina sérica. Se debe considerar la biopsia renal en pacientes con nefropatía por cambios mínimos dependiente de esteroides, en los que el tratamiento con Sandimmun se haya mantenido durante más de 1 año.

En pacientes con síndrome nefrótico tratados con inmunosupresores (incluyendo ciclosporina), se ha notificado ocasionalmente la aparición de neoplasias malignas (incluyendo linfoma de Hodgkin).

Precauciones adicionales en la artritis reumatoide

Después de 6 meses de tratamiento, la función renal debe evaluarse cada 4 a 8 semanas, dependiendo de la estabilidad de la enfermedad, su medicación concomitante y enfermedades concomitantes. Es necesario realizar controles más frecuentes cuando se aumenta la dosis de Sandimmun, se inicia el tratamiento concomitante con un AINE o se aumenta su dosis. También puede ser necesario interrumpir el tratamiento con Sandimmun si la hipertensión que se desarrolla durante el tratamiento no puede controlarse con el tratamiento adecuado.

Al igual que con otros tratamientos inmunosupresores a largo plazo, debe tenerse en cuenta un mayor riesgo de trastornos linfoproliferativos. Se debe tener especial precaución si Sandimmun se utiliza en combinación con metotrexato debido a la sinergia nefrotóxica.

Precauciones adicionales en la psoriasis

Se recomienda interrumpir el tratamiento con Sandimmun si la hipertensión que se desarrolla durante el tratamiento no puede controlarse con el tratamiento adecuado.

Los pacientes de edad avanzada deben ser tratados únicamente en presencia de psoriasis incapacitante, y la función renal debe monitorizarse con especial cuidado.

La experiencia con el uso de Sandimmun en niños con psoriasis es limitada.

En pacientes con psoriasis tratados con ciclosporina, al igual que en los tratados con inmunosupresores convencionales, se ha notificado el desarrollo de neoplasias malignas (en particular de la piel). Las lesiones cutáneas no típicas de la psoriasis, pero que se sospeche que son malignas o premalignas, se deben biopsiar antes de iniciar el tratamiento con Sandimmun. Los pacientes con alteraciones malignas o premalignas de la piel deben ser tratados con Sandimmun sólo después de un tratamiento adecuado de dichas lesiones, y si no existe otra opción para el éxito del tratamiento.

En algunos pacientes psoriásicos tratados con Sandimmun, se han producido trastornos linfoproliferativos. Éstos respondieron a una pronta interrupción.

Los pacientes tratados con Sandimmun no deben recibir irradiación ultravioleta B concomitante ni fotoquimioterapia PUVA.

Precauciones adicionales en la dermatitis atópica

Se recomienda interrumpir el tratamiento con Sandimmun si la hipertensión que se desarrolla durante el tratamiento no puede controlarse con el tratamiento adecuado.

La experiencia con Sandimmun en niños con dermatitis atópica es limitada.

Los pacientes de edad avanzada sólo deben ser tratados en presencia de dermatitis atópica discapacitante y la función renal debe monitorizarse con especial cuidado.

La linfadenopatía benigna se asocia comúnmente con brotes de dermatitis atópica e invariablemente desaparece espontáneamente o con una mejoría general de la enfermedad.

Se debe monitorizar regularmente la linfadenopatía observada durante el tratamiento con ciclosporina.

La linfadenopatía que persiste a pesar de la mejoría de la actividad de la enfermedad se debe examinar mediante biopsia como medida de precaución para garantizar la ausencia de linfoma.

Se debe permitir que las infecciones activas por herpes simple desaparezcan antes de iniciar el tratamiento con Sandimmun, pero no son necesariamente un motivo para la retirada del tratamiento si se producen durante el tratamiento, a menos que la infección sea grave.

Las infecciones cutáneas con Staphylococcus aureus no son una contraindicación absoluta para el tratamiento con Sandimmun, pero deben controlarse con agentes antibacterianos adecuados. Se debe evitar la eritromicina oral, de la que se sabe que tiene el potencial de aumentar la concentración sanguínea de ciclosporina (ver sección 4.5). Si no hay alternativa, se recomienda vigilar de cerca los niveles sanguíneos de ciclosporina, la función renal y los efectos secundarios de la ciclosporina.

Los pacientes tratados con Sandimmun no deben recibir irradiación ultravioleta B concomitante ni fotoquimioterapia PUVA.

Uso pediátrico en indicaciones no relacionadas con trasplantes

Excepto para el tratamiento del síndrome nefrótico, no se dispone de experiencia adecuada con Sandimmun. No se puede recomendar su uso en niños menores de 16 años para indicaciones no trasplantadas distintas del síndrome nefrótico.