Resumen
La moclobemida es un inhibidor reversible, específico y de corta duración de la monoaminoxidasa A (MAOA). Dado que la moclobemida aumenta las concentraciones de serotonina y noradrenalina en el cerebro, puede tener interacciones significativas con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y antidepresivos tricíclicos (ATC), incluso en dosis terapéuticas. Hay muy pocas indicaciones para combinar moclobemida y otros antidepresivos. La eficacia de estas combinaciones no está demostrada. El uso secuencial de moclobemida y otros antidepresivos es aceptable, pero se debe permitir un tiempo adecuado entre los diferentes medicamentos, especialmente cuando la moclobemida se usa en segundo lugar.

Introducción
Los inhibidores clásicos de la monoaminooxidasa (MAO) tienen interacciones numerosas y graves con una variedad de otros medicamentos, incluidos los antidepresivos tricíclicos (ATC). También tienen interacciones significativas con aminas simpaticomiméticas de la dieta, como la tiramina.1

La moclobemida es un nuevo antidepresivo inhibidor de MAO que se diferencia de los inhibidores de MAO anteriores en dos formas: su acción sobre la MAO es reversible y su acción inhibitoria es relativamente selectiva para MAOA. El fármaco es de acción corta y aumenta las concentraciones cerebrales de noradrenalina y serotonina.2 Su interacción con aminas dietéticas causa un aumento considerablemente menor de la presión arterial que con los inhibidores clásicos de la MAO.

Es un antidepresivo eficaz que está relativamente libre de efectos adversos. La moclobemida también es menos tóxica que los inhibidores clásicos de la MAO cuando se toma en sobredosis, aunque su selectividad y seguridad son menos evidentes a dosis superiores a 2000 mg (14 comprimidos).3 La combinación de moclobemida y otros antidepresivos no ha sido bien investigada.

Combinaciones de antidepresivos
No hay pruebas de ensayos clínicos de que las combinaciones de inhibidores de la MAO y otros antidepresivos tengan mayor eficacia que cualquiera de los tipos de medicamentos que se usan solos. Las combinaciones solo deben considerarse en pacientes que no hayan respondido a la terapia electroconvulsiva y a otros antidepresivos tratados solos durante períodos adecuados, en dosis adecuadas, con intervenciones sociales y psicológicas asociadas. Por esta razón, el Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists ha recomendó que la prescripción concomitante de moclobemida con cualquier otro antidepresivo solo se realizara después de una revisión cuidadosa en pacientes seleccionados.4 Sin embargo, algunos psiquiatras creen que nunca hay una indicación para el tratamiento combinado debido a la eficacia no probada y el potencial de toxicidad grave.

Moclobemida e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
La clomipramina TCA y los ISRS más nuevos, como la fluoxetina, la paroxetina y la sertralina, elevan la concentración de serotonina en el cerebro más que otros neurotransmisores. La serotonina es metabolizada por la MAO-A y su concentración aumentará con inhibidores selectivos y no selectivos de la MAO-A. Por lo tanto, la combinación de un antidepresivo serotoninérgico con un inhibidor de la MAO selectivo o no selectivo está completamente contraindicada. El mayor riesgo es el denominado «síndrome serotoninérgico». Se trata de un complejo de agitación, delirio, hipertonía, convulsiones, hipertermia y elevación variable de la frecuencia cardíaca y respiratoria. La presión arterial no suele ser elevada, pero puede producirse un coma e incluso la muerte. Se esperaba que, debido a su reversibilidad, la moclobemida fuera más segura que los inhibidores de la MAO no selectivos en regímenes combinados, pero se han notificado 5 casos de interacciones mortales después de sobredosis de moclobemida e ISRS.5 Actualmente no hay pruebas suficientes para afirmar que tales interacciones no se produzcan a dosis terapéuticas.

El uso secuencial de fármacos de estos diferentes grupos farmacológicos es aceptable. Las acciones de la moclobemida se invierten casi por completo después de 24 horas y se puede iniciar un ISRS 24-48 horas después de suspender la moclobemida. Por el contrario, los ISRS tienen en su mayoría semividas muy largas y sus efectos pueden durar largos períodos. Se ha producido un caso de síndrome serotoninérgico no mortal cuando un paciente comenzó a tomar moclobemida, a dosis terapéuticas, pocos días después de suspender la clomipramina. Teóricamente, antes de cambiar de un ISRS a moclobemida, se debe permitir que transcurra al menos 5 veces la semivida más larga notificada (ver Tabla 1) entre la interrupción del primer medicamento y el inicio del tratamiento con moclobemida. En la práctica, un menor tiempo suele ser suficiente para permitir un cambio seguro con un control cuidadoso, especialmente si la dosis de ISRS no era alta.

Moclobemida y antidepresivos tricíclicos
Los ATC varían en sus efectos relativos sobre la absorción de serotonina y noradrenalina. La clomipramina afecta predominantemente a la captación de serotonina, causando un aumento significativo en sus concentraciones cerebrales. En general, las aminas terciarias (ver Tabla 1) tienen efectos relativamente mayores sobre la serotonina que sobre la recaptación de noradrenalina. Las aminas secundarias tienen un efecto relativamente mayor sobre la captación de noradrenalina. La noradrenalina también es un sustrato para la MAO-A y, por lo tanto, los ADT tienen el potencial de interactuar con la moclobemida.

Se ha afirmado que la amitriptilina y la desipramina pueden utilizarse de forma segura con moclobemida. Los estudios en los que se basa esta afirmación se realizaron en un número muy pequeño de pacientes que utilizaron dosis subterapéuticas de todos los fármacos. Por lo tanto, no se ha demostrado la seguridad de estas combinaciones. Si este régimen es el único curso de acción posible en un paciente que no ha respondido a ningún otro tratamiento, entonces la moclobemida y la amitriptilina deben iniciarse simultáneamente, en dosis bajas, y las dosis deben aumentarse gradualmente a lo largo de varias semanas.

Se debe tener mucho cuidado al suspender la moclobemida o un ATC para cambiar a la otra clase de medicamentos. Al igual que con los ISRS, se puede introducir un ATC 24-48 horas después de suspender la moclobemida. Teóricamente, el ATC debe interrumpirse durante al menos 5 semividas antes de que la moclobemida pueda introducirse de forma segura. En la práctica, un menor tiempo suele ser suficiente para permitir un cambio seguro con un control cuidadoso, especialmente si la dosis de ATC no fue alta. Se debe tener especial cuidado con la clomipramina debido a su mayor inhibición de la captación de serotonina.

Conclusión
La moclobemida, un inhibidor reversible específico de la MAO-A, es un avance sobre los inhibidores clásicos de la MAO. Solo se debe usar muy raramente (si es que se usa alguna vez) en combinación con otros antidepresivos. Cuando se usa de forma secuencial, se debe permitir un tiempo adecuado entre los diferentes tipos de medicamentos.