La subluxación espontánea de globo es una complicación orbital rara y se presenta de manera dramática. Se caracteriza por el desplazamiento anterior del ojo, generalmente cuando el ecuador del globo sobresale más allá de los párpados retraídos. En el último siglo, se han notificado menos de 30 casos de subluxación espontánea del globo terráqueo. Cuando se presenta puede ser dramático y producir ansiedad para el paciente y el oftalmólogo. Debido a que se trata de una entidad bastante poco común, este artículo revisará la historia y la epidemiología, las características clínicas y las complicaciones y, por último, las opciones de tratamiento.

Historia

El primer caso divulgado de la dislocación de los ojos estaba en 1907.1 Varios informes de casos han documentado diversas presentaciones y tratamientos desde entonces. En 2002, John C. Kunesh, MD, y Steven E. Katz, MD, revisó todos los casos reportados de 1907 a 2002, y documentó un rango de edad de 11 meses a 73 años con una edad promedio de 38 años. En esta revisión de 26 casos no se encontró predilección por el sexo ni distribución racial específica.2

Presentación Clínica y Complicaciones

Clínicamente, el mundo de la subluxación puede variar en la presentación de los asintomáticos a la ceguera secundaria a la neuropatía óptica traumática. La presentación más común es la subluxación espontánea después de un desencadenante, generalmente manipulación de párpados por el médico o cuidador. Incluso se informó de un caso de subluxación del globo terráqueo después de la colocación de una lente de contacto blanda (Vea la imagen a continuación).2 Más allá de la manipulación del párpado, los pacientes pueden presentar diversos factores de riesgo subyacentes, como exoftalmos, retracción severa del párpado, síndrome del párpado blando, orbitopatía tiroidea o afecciones que predisponen a los pacientes a órbitas poco profundas, como el síndrome de Crouzon. Se demostró que la miopía no era un factor de riesgo independiente. Estos factores de riesgo no son absolutos y ciertamente parece haber un mecanismo fisiopatológico desconocido subyacente que da a estos pacientes una mayor probabilidad de subluxación.

La subluxación del globo puede clasificarse en tres categorías: espontánea, voluntaria o traumática. Una revisión de la literatura muestra que de los casos reportados, la mayoría son espontáneos.2 La subluxación espontánea del globo se ha definido como ocurrida sin esfuerzo consciente o sin un factor precipitante. La subluxación voluntaria del globo se define como la capacidad de expresar el globo sin ningún disparador precipitante. La subluxación traumática del globo ocurre sin esfuerzo consciente después de un trauma directo.

La fisiopatología del mundo de la subluxación es desconocido, pero el mecanismo es bastante clara. Por lo general, un paciente o un cuidador diseminará manualmente los párpados, causando presión posterior contra el globo terráqueo. A su vez, el globo avanza, la córnea se seca, induciendo un reflejo de parpadeo. Esto causa la contracción del músculo orbicular causando que el ojo se bloquee hacia adelante, dificultando la manipulación digital y el reposicionamiento del globo de vuelta a la órbita.

Los síntomas que resultan de la subluxación pueden variar desde asintomáticos hasta dolor y visión borrosa. Otras complicaciones que se han notificado incluyen queratopatía por exposición, abrasión corneal, blefaroespasmo y neuropatía óptica traumática. Solo se ha notificado un caso de neuropatía óptica bilateral secundaria a luxación globular voluntaria en un entorno de síndrome de párpados flojos.3

Tratamiento

En el evento agudo, reducción inmediata del globo es de suma importancia. A veces, relajar al paciente, recostarlo en la silla es suficiente para reposicionar el globo en su lugar. Se han utilizado gotas anestésicas tópicas para romper el ciclo de exposición/ojo seco, lo que permite al médico reposicionar digitalmente el globo con mayor facilidad. David Tse, MD, ha descrito dos maniobras para reposicionar un globo subluxado. En primer lugar, mientras el paciente mantiene la mirada hacia abajo, el párpado superior se tira hacia arriba y el globo terráqueo se presiona simultáneamente con el dedo índice de la otra mano.5 El otro método utiliza un pequeño retractor de Desmarres o un clip de papel, extendido en ángulo recto; esto se introduce entre el margen del párpado superior y el recto superior. Una vez que la punta está debajo del párpado, es necesaria la manipulación digital hacia abajo del globo para reposicionar el globo. Una vez que el párpado está sobre el ecuador, se le indica al paciente que mire hacia arriba tirando del párpado sobre el ojo. Si se encuentra dificultad con esta técnica, un bloqueo complementario del nervio facial puede ayudar a relajar el músculo orbicular. En casos raros, puede ser necesaria una sedación consciente e incluso anestesia general, especialmente en niños y personas con discapacidad mental.

La prevención de episodios posteriores comienza educando al paciente sobre los posibles desencadenantes, incluida la manipulación del párpado. Los pacientes con un proceso de enfermedad subyacente, como la orbitopatía tiroidea, deben buscar tratamiento para su enfermedad y deben recibir instrucciones sobre las técnicas de reposicionamiento adecuadas. Las opciones quirúrgicas incluyen tarsorrafia lateral, reparación de retracción del párpado y descompresión de orbitales óseos o grasos en casos graves. La presencia de enfermedades subyacentes como la enfermedad de Grave o una lesión orbital que ocupa espacio y causa autoproptosis debe identificarse antes de considerar intervenciones quirúrgicas.

Los doctores Takle y Murchison están en el Departamento de Oftalmología, Oculoplástica y Cirugía Orbital de la Facultad de Medicina de la Universidad de Emory. Comuníquese con el Dr. Murchison al 1365 B de Clifton Rd., NE. Atlanta, GA 30322. Teléfono: (404) 778-4144, correo electrónico: [email protected]. Los autores no tienen ningún interés financiero en ninguno de los temas tratados. El apoyo provenía en parte de una subvención departamental de Investigación para Prevenir la Ceguera.

1. Tucker B. Dos casos de dislocación del globo ocular a través de la fisura palpebral. J Nerv Ment Dis 1907; 34: 391-7.

2. Kunesh JC, Katz SE. Luxación espontánea del globo asociada con la colocación de lentes de contacto. CLAO J 2002; 28: 2-4.

3. Apostolopoulos M, et al. Bilateral optic neuropathy associated with voluntary globe subluxation and floppy eyelid syndrome. Arch Ophthalmol 2004;122:1555-6.

4. Alexandrakis G, Tse DT, Chang WJ. Spontaneous globe luxation associated with floppy eyelid syndrome and shallow orbits. Arch Ophthalmol 1999;117:138-9.

5. Tse, DT. A simple maneuver to reposit a subluxed globe. Arch Ophthalmol 2000;118:410-411.

6. Wood C, Pearson A, Craft A, et.al. Globe luxation in histiocytosis X. Br J Ophthalmol 1988;72:621-3.

7. Chandran G, Alexander T, Thomas A. Enfermedad de Crouzon con luxación bilateral de los globos. Indian J Ophthalmol 1981; 28: 229-30.