Palabras clave

Queratocisto odontogénico, Tumor odontogénico queratoquístico, Quistes Odontogénicos, Solución de Carnoy, Terapia, Recurrencia

Introducción

La última clasificación de Tumores de Cabeza y Cuello de la Organización Mundial de la Salud (2017) reevaluó los conceptos sobre las características clínicas, radiológicas y biológicas del Tumor Odontogénico Queratoquístico (KCOT) y ha decidido cambiar el nombre de esta lesión a Queratocisto odontogénico de nuevo (OKC) . Sin embargo, falta motivación para este cambio de política. La OKC es potencialmente una lesión muy agresiva (Figura 1) y este cambio de nombre puede provocar cierta confusión entre los cirujanos y tiende a disminuir el estado de alerta entre los cirujanos para tratar esta lesión adecuadamente .

Además de su alta tasa de recurrencia después del tratamiento , Emerson et al. describió la extensión de dos OKC recurrentes en el mediastino, a través del cuello . Otros autores ya han reportado la extensión de tres OKC en la base del cráneo, dos OKC penetrando en el músculo temporal y dos OKC en el músculo masetero . Se han publicado cuatro informes de casos que muestran CCO recurrentes en un injerto óseo . Los quistes odontogénicos normales y ordinarios no se comportan de esta manera .

La agresividad del CCO puede atribuirse al alto índice mitótico del revestimiento del quiste epitelial en comparación con los quistes odontogénicos regulares . Esto explicaría el CCO recurrente después de la enucleación fragmentaria del quiste, mientras que parte de la pared del quiste se ha dejado atrás. A pesar de que se cree que los OKC se derivan de restos de la lámina dental, los nidos y microquistes de células epiteliales, a menudo ubicados en la mucosa oral que recubre las crestas alveolares, también pueden ser una fuente importante de OKC primarios y recurrentes . Esto es particularmente el caso en la región posterior de las mandíbulas.

Estos nidos y/o microquistes de células epiteliales se derivan de la capa basal de la mucosa oral y pueden considerarse hamartias. Histológicamente, en algunos casos se puede observar un fenómeno de caída . En los casos de OKC intraóseos que surgen de la capa basal de la mucosa oral , se puede detectar fácilmente una perforación ósea en la tomografía computarizada (TC) y dicha área de la mucosa oral se unirá al OKC.

Las teorías mencionadas anteriormente sobre el origen de los CCO y su posible patrón de recurrencia deben desempeñar un papel en la planificación del tratamiento quirúrgico. Se han sugerido varios enfoques, principalmente conservadores, para los CCO, como la enucleación sola, la enucleación seguida de terapia adyuvante (aplicación de la solución de Carnoy, crioterapia, ostectomía periférica), la enucleación con o sin terapia adyuvante, incluida la eliminación de la mucosa suprayacente, la marsupialización sola y la marsupialización seguida de enucleación retardada.

En general, las modalidades de tratamiento de los CCO sindrómicos (Síndrome de Carcinoma de Células Basales Nevoides) son las mismas que las de los CCO no sindrómicos. Sin embargo, el patrón de desarrollo de CCO en pacientes sindrómicos está ampliamente influenciado por alteraciones moleculares/genéticas, como la inactivación del PTCH1, un gen supresor de tumores, lo que explica una de las razones por las que los pacientes sindrómicos a menudo tienen múltiples CCO en los huesos de la mandíbula. Por lo tanto, un OKC recurrente podría ser, en realidad, un nuevo OKC primario .

El objetivo del presente estudio es ofrecer una visión clínica y discutir, a la luz de la literatura, las principales características y modalidades de tratamiento del CCO no sindrómico.

Material y Métodos

Se realizó una revisión bibliográfica en las bases de datos MEDLINE, Web of Science, Scopus, Cochrane Library y Google Scholar, así como en la literatura gris (libros y tesis), buscando estudios sobre KCOT u OKC escritos en inglés o portugués. Solo se extrajeron de los estudios recuperados los datos relativos a la patogénesis, la presentación clínica, las imágenes, el diagnóstico y las modalidades de tratamiento de los CCO para obtener datos confiables que se basaran en una política de tratamiento racional.

Resultados y discusiones

Las OKC surgen de la proliferación de restos o vástagos de la lámina dental como una lesión intraósea asociada o no a un diente no levantado, principalmente en el área de soporte del diente (es decir, incisivos, caninos, premolares y 1a/2a área molar). También pueden surgir de nidos y microquistes de células epiteliales, a menudo ubicados en la capa basal de la mucosa oral, principalmente en la región posterior de las mandíbulas (es decir, 3er molar, ángulo y rama en la mandíbula y 3er molar/tuberosidad maxilar en el maxilar) . Los OKC no sindrómicos también pueden sufrir una mutación o inactivación del gen PTCH1, que activa la vía de señalización de SHH y resulta en la proliferación exacerbada del epitelio quístico . El OKC es potencialmente muy agresivo y el consenso de ser un tumor o un quiste aún no se ha alcanzado .

Presentación clínica de los OKC

Los OKC crecen en el espacio medular de la mandíbula o el maxilar sin o con poca expansión del hueso cortical . Por lo tanto, las lesiones iniciales pequeñas suelen ser asintomáticas a menos que se infecten . Sin embargo, si el quiste perfora regiones más delgadas del hueso cortical, desde el interior hacia el exterior, puede producirse una hinchazón local (Figura 2). Esto sucede a menudo con quistes odontogénicos regulares, ordinarios, por ejemplo, quistes radiculares o dentígeros. De repente, los pacientes pueden desarrollar trismo en caso de CCO más grandes en la rama mandibular (Figura 1). Los CCO más grandes en el maxilar pueden expandirse hacia el seno maxilar (Figura 3) y causar obstrucción nasal en el mismo lado. Por otro lado, los quistes de crecimiento lento pueden estimular la aposición ósea periostial y causar expansión ósea sin perforación cortical. Los CCO ocurren en un amplio rango de edad de los pacientes, más comúnmente en la región posterior de la mandíbula de los hombres en la segunda a tercera décadas de vida .

Imágenes de CCO

Radiografías de CCO comúnmente presentes como lesión quística unilocular con un borde bien definido con o sin márgenes festoneados, pero también pueden ser multiloculares. Con frecuencia, no son fácilmente distinguibles de los quistes odontogénicos regulares (Figura 4). Los OKC pueden no tener relación con un diente o la corona puede estar completamente dentro del quiste. Pueden colocarse adyacentes a la parte lateral de la raíz del diente, de forma similar a un quiste periodontal lateral . En una revisión de los aspectos radiográficos de 1.138 CCO, reportados en varios estudios, incluidos los CCO recurrentes y sindrómicos, encontramos que 672 eran uniloculares (59%), 342 multiloculares (30%), 202 tenían un borde liso o bien definido (18%), mientras que 70 tenían un borde festoneado (6%) . En muchos casos, no se informó del aspecto radiológico.

La tomografía computarizada es una herramienta valiosa para detectar todas las dimensiones del CCO con una mejor definición de estructuras anatómicas como el nervio alveolar inferior (IAN), seno maxilar, cavidad nasal, etc. Las tomografías computarizadas permiten la detección precisa de la perforación cortical (especialmente en el ángulo/rama de la mandíbula o en la tuberosidad maxilar), si está presente. La perforación cortical es probablemente el área donde la mucosa oral suprayacente se une al OKC y dicha región debe incluirse en la escisión quirúrgica. Los quistes uniloculares más pequeños, especialmente en el área del soporte dental, pueden confundirse fácilmente con quistes odontogénicos regulares, especialmente el quiste lateral periodontal.

En la práctica clínica, la resonancia Magnética (RM) tiene un valor limitado, pero puede complementar la evaluación radiológica, particularmente en casos de afectación de tejidos blandos de CCO más grandes. La RMN también ayuda a diferenciar los CCO de los ameloblastomas y otros quistes y tumores de la mandíbula. La resonancia magnética detecta la presencia de locularidades y masas sólidas. También muestra el grosor de la pared del quiste y el contenido del quiste por la intensidad de la señal del líquido intraluminal. Agrupamos los datos de imágenes de resonancia magnética con contraste de 39 CCO reportados en dos estudios y encontramos que 24 eran uniloculares (62%) y 15 eran multiloculares (38%). El grosor de la pared del quiste fue delgado en 26 OKC (67%) y grueso en 11 (28%). Sin embargo, la información sobre el grosor de la cápsula de 2 quistes no estaba disponible . En cuanto a la intensidad de la señal del líquido, 21 OKC eran quísticos (54%). Trece fueron mixtos (33%), es decir sólidos y quísticos, y 5 sólidos (13%). El contenido sólido, sin embargo, debe atribuirse a la deposición de desechos queratinizados dentro del quiste y no a la proliferación intraluminal de la pared del quiste . La intensidad de la señal del líquido intraluminal (principalmente en lesiones no sólidas) fue predominantemente heterogénea (30 CCO-77%) en lugar de homogénea (9 CCO-23%), característica que es de particular interés para distinguir los CCO de los ameloblastomas.

Diagnóstico de CCO

La evaluación histopatológica por medio de una biopsia incisional es la mejor manera de diagnosticar el CCO antes de la cirugía, cuando la sospecha había surgido de la presentación clínica y radiográfica . Sin embargo, la biopsia incisional puede causar inflamación en el CCO e interferir en el análisis histopatológico de la muestra postquirúrgica. La pared del quiste es fibrosa y está revestida por un epitelio paraqueratinizado regular doblado, delgado, de 5 a 8 capas de células gruesas, sin crestas de rete. La superficie de la paraqueratina es típicamente corrugada, y la capa basal está bien definida y a menudo empalizada, con núcleos hipercromáticos y áreas focales que muestran polaridad nuclear inversa . Sin embargo, como se mencionó anteriormente, la inflamación del quiste puede producir un resultado negativo falso secundario a la metaplasia de la pared del quiste. Las características del epitelio paraqueratinizado y la capa basal pueden haber desaparecido por completo .

Las biopsias por aspiración para el estudio de los niveles de proteína y las escamas de queratina en el líquido de aspiración pueden ayudar en el diagnóstico y ayudar a superar problemas con los resultados histopatológicos .

Modalidades de tratamiento

Recomendación general

Los dientes no dentales cercanos al OCK pueden tratarse y mantenerse endodónticamente (Figura 5a y Figura 5b), pero se deben extirpar aquellos con el quiste adherido a la superficie radicular o con reabsorción radicular por el OCK. Después de la eliminación total del CCO, los pacientes deben recibir un seguimiento radiológico anual durante los primeros cinco años y después cada dos años. Las recurrencias pueden ocurrir durante un período de hasta 25 años .

La enucleación de los CCO

La enucleación consiste en la eliminación total del quiste en una sola pieza, pero esta tarea es bastante difícil de lograr debido a la frágil pared de los CCO. El revestimiento del quiste que se deja en la cavidad ósea después de la enucleación o el legrado aumenta el riesgo de recurrencia . Por lo tanto, si el CCO se diagnosticó antes de la cirugía, se desaconseja la enucleación por sí sola.

No se requiere tratamiento adicional para los CCO pequeños (aproximadamente 1 cm de diámetro o menos, comúnmente en el área de soporte dental) que se diagnosticaron después de la enucleación, pero los pacientes deben tener un seguimiento radiológico riguroso. Las recurrencias en estas áreas se pueden tratar fácilmente sin causar mucho daño al paciente.

Escisión de la mucosa suprayacente

Si la tomografía computarizada muestra perforación cortical, la mucosa oral suprayacente y su unión al CCO deben extirparse siempre con un margen de seguridad para eliminar nidos de células epiteliales y / o microquistes ubicados en esta región .

Enucleación de OKC seguida de la aplicación de Solución de Carnoy (CS)

La aplicación de CS es probablemente la mejor opción de terapia adyuvante y el tratamiento conservador más efectivo para reducir la tasa de recurrencia de OKC . Es un procedimiento seguro y de bajo costo . Esta solución está compuesta por un 60% de alcohol absoluto, un 30% de cloroformo, un 10% de acético glacial y 1 gramo de cloruro férrico. El SC causa fijación/inactivación inmediata de las posibles células epiteliales restantes que quedan después de la enucleación y también inactiva los nidos o microquistes de células epiteliales ubicados en áreas de perforación cortical, si están presentes. Se aplica un trozo de gasa empapado con CS en la cavidad ósea con una pinza de Kelly curva durante 1 minuto . Evite aplicar CS en el IAN, el periodonto del diente vital vecino y las paredes óseas delgadas del seno debido a posibles daños irreparables a estas estructuras.

A pesar de los resultados beneficiosos de la Solución de Carnoy (CS) para reducir la tasa de recurrencia de queratoquistes odontogénicos, la falta de información histológica sobre sus efectos hipotéticamente perjudiciales en las estructuras expuestas en el campo operatorio, como la necrosis ósea y la mala calidad de la neoformación ósea, ha llevado a muchos cirujanos a cuestionar y abandonar esta modalidad de tratamiento complementario.

La enucleación de los CCO seguidos de la ostectomía periférica

La ostectomía periférica puede ser la segunda mejor opción de terapia adyuvante en el control de la tasa de recidiva de los CCO. Es un procedimiento seguro y de bajo costo, que muestra buenos resultados en la reducción de la tasa de recurrencia mediante la eliminación mecánica de las células epiteliales restantes y los nidos/microquistes de células epiteliales. Con una fresa redonda grande, retire el tejido óseo hasta una profundidad de 1,5 mm a lo largo de la cavidad ósea, bajo abundante riego salino.

Enucleación de CCO seguida de crioterapia

Después de la enucleación, la pulverización de nitrógeno líquido (-196.6℃) se aplica una vez en la cavidad ósea durante 1 minuto, congelando las células epiteliales restantes y los nidos/microquistes de células epiteliales, lo que causa la muerte física de las células patológicas hasta una profundidad de 1,5 mm. Sin embargo, el uso de esta técnica para reducir la tasa de recurrencia es controvertido. La aplicación de la pulverización de nitrógeno líquido en mandíbulas frágiles aumenta el riesgo de fractura patológica postoperatoria.

Marsupialización sola y marsupialización y enucleación retardada

La marsupialización es la conversión del OKC en una cavidad integrada de la cavidad oral. Puede ser definitiva (marsupialización sola) o temporal (marsupialización y enucleación retardada). Cuando el quiste se expone al entorno oral, el revestimiento del quiste epitelial se someterá a metaplasia para que se vuelva indistinguible del epitelio de la mucosa oral, mientras que la cavidad quística se reduce de tamaño, debido a la descompresión, que se puede monitorear en radiografías o latas de TC. Los OKC se vuelven menos agresivos después de la metaplasia, pero aún tienen una alta tasa de recurrencia . Por otro lado, la marsupialización durante aproximadamente 12 a 18 meses y la enucleación retardada demuestran un mejor resultado con respecto a la tasa de recurrencia, siempre que el fragmento marsupializado se elimine en la región de perforación cortical, si está presente (Paul JW Stoelinga, Profesor emérito de la Universidad Radboud, comunicación personal. Véase la sección «escisión de la mucosa suprayacente»). La marsupialización puede ser algo engorrosa para el paciente. Por lo tanto, está más indicado en ancianos o pacientes de bajo riesgo con CCO de gran tamaño.

Consideraciones finales

Los queratoquistes odontogénicos merecen una atención especial sobre otros quistes odontogénicos regulares y ordinarios en relación con el diagnóstico, la planificación del tratamiento y el tratamiento en sí. A pesar del cambio actual en el nombre de esta lesión, las OKC pueden comportarse como un tumor y traer cierta confusión a la práctica clínica.

En resumen, las radiografías y las tomografías computarizadas suelen ser suficientes en la evaluación de los CCO. Recomendamos que las lesiones sospechosas tengan un diagnóstico histológico antes de decidir qué tratamiento definitivo se seguirá. En pacientes sanos, la enucleación de los CCO seguida de la aplicación de Carnoy y la escisión de la mucosa suprayacente en la región de unión al CCO debe ser el tratamiento de elección. En los casos de CCO grandes, principalmente en la región posterior de las mandíbulas, la marsupialización durante 12-18 meses antes del tratamiento definitivo es una buena opción para reducir el tamaño de la lesión para describir el riesgo del procedimiento quirúrgico.

Con el tiempo, la descripción general de la práctica de los CCO se puede aplicar al tratamiento de otras lesiones odontogénicas agresivas, como el ameloblastoma sólido/multiquístico.

Agradecimientos

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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