La neuralgia del trigémino (TN), también conocida como tic douloureux, es un síndrome de dolor reconocible solo por la historia clínica del paciente. La afección se caracteriza por dolor facial intermitente unilateral. El dolor de la neuralgia del trigémino típicamente involucra un lado (>95%) de la cara (distribución sensorial del nervio trigémino (V), típicamente irradiando al área maxilar (V2) o mandibular (V3)). Los hallazgos del examen físico son típicamente normales; aunque se ha descrito una pérdida leve de tacto ligero o percepción de alfileres en el área central de la cara. La pérdida sensorial significativa sugiere que el síndrome de dolor es secundario a otro proceso, y requiere neuroimagen de alta resolución para excluir otras causas de dolor facial.

El mecanismo de producción de dolor sigue siendo controvertido. Una teoría sugiere que la lesión periférica o enfermedad del nervio trigémino aumenta el disparo aferente en el nervio, tal vez por transmisión efáptica entre axones aferentes no mielinados y axones mielinados parcialmente dañados; el fallo de los mecanismos inhibitorios centrales también puede estar involucrado. La compresión cruzada de los vasos sanguíneos y los nervios, los aneurismas, la inflamación meníngea crónica, los tumores u otras lesiones pueden irritar las raíces nerviosas del trigémino a lo largo del puente. Es raro, una zona de desmielinización, como puede ocurrir con la esclerosis múltiple, puede ser el precipitante. En algunos casos, no se identifica ninguna lesión vascular o de otro tipo, lo que hace que se desconozca la etiología. El desarrollo de neuralgia del trigémino en una persona joven (<45 años) plantea la posibilidad de esclerosis múltiple, que debe investigarse. Por lo tanto, aunque la neuralgia del trigémino generalmente es causada por una disfunción en el sistema nervioso periférico (las raíces o el nervio trigémino en sí), una lesión dentro del sistema nervioso central rara vez puede causar problemas similares.

Control médico

El objetivo de la terapia farmacológica es reducir el dolor. La carbamazepina (Tegretol) se considera el tratamiento médico más eficaz. Otros fármacos que pueden beneficiar a pacientes seleccionados incluyen fenitoína (Dilantin), baclofeno, gabapentina (Neurontin), Trileptol y Klonazepina.

Manejo quirúrgico

Antes de considerar la cirugía, todos los pacientes con neuralgia del trigémino deben someterse a una resonancia magnética, prestando especial atención a la fosa posterior. Las imágenes se realizan para descartar otras causas de compresión del nervio trigémino, como lesiones masivas, vasos ectáticos grandes u otras malformaciones vasculares.

Las opciones quirúrgicas para la neuralgia del trigémino incluyen bloqueos o ablación de nervios periféricos, procedimientos ablativos de ganglio gasseriano y retrogasseriano (aguja), craneotomía seguida de descompresión microvascular (DMV) y radiocirugía estereotáctica (bisturí de rayos Gamma®).

Las técnicas de aguja transoval percutánea incluyen electrocoagulación trigéminaen radiofrecuencia, rizotomía de glicerol y microcompresión con balón. La descompresión microvascular (DMV) a menudo se prefiere para pacientes más jóvenes con neuralgia del trigémino típica. Las altas tasas de éxito inicial (>90%) han llevado al uso generalizado de este procedimiento. Este procedimiento proporciona tratamiento de la causa de la neuralgia del trigémino en muchos pacientes. Las técnicas percutáneas se recomiendan para pacientes de edad avanzada, pacientes con esclerosis múltiple, pacientes con dolor recurrente después de la DMV y pacientes con discapacidad auditiva en el otro lado, sin embargo, algunos autores recomiendan las técnicas de aguja como primer tratamiento quirúrgico para muchos pacientes. En general, se acepta que la MVD proporciona la mayor duración de alivio del dolor al tiempo que preserva la sensación facial. En manos experimentadas, la DMV se puede realizar con baja morbilidad y mortalidad. La mayoría de los autores ofrecen DMV a pacientes jóvenes con neuralgia del trigémino.

Radiocirugía de neuralgia del Trigémino

La radiocirugía se realiza mediante la administración de una dosis alta de radiación ionizante en una sola sesión de tratamiento utilizando múltiples haces enfocados con precisión en el objetivo dentro del cerebro. Varios informes han documentado la eficacia de la radiocirugía estereotáctica de Gamma Knife® para la neuralgia del trigémino . Debido a que la radiocirugía es el procedimiento menos invasivo para la neuralgia del trigémino, es una buena opción de tratamiento para pacientes con comorbilidades, enfermedades de alto riesgo o dolor refractario a procedimientos quirúrgicos previos.

Entre 1992 y 2007, se realizaron más de 750 procedimientos radioquirúrgicos para NT en el Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh. Nuestro informe resume el resultado a largo plazo en 220 pacientes que se sometieron a radiocirugía Gamma Knife ® para el dolor idiopático de larga data refractario a la terapia médica. Ciento treinta y cinco pacientes (61.4%) tuvieron cirugías previas, incluyendo descompresión microvascular, rizotomía de glicerol, rizotomía por radiofrecuencia, compresión con balón, neurectomía periférica o inyecciones de etanol. Ochenta y seis pacientes (39,1%) tuvieron uno, 39 (17,7%) tuvieron dos y diez (4,5%) tuvieron tres o más operaciones previas. Para los otros 85 pacientes, la radiocirugía fue el primer procedimiento quirúrgico. Se utilizó una dosis máxima de 70 a 80 Gy.

El resultado del alivio del dolor se clasificó en cuatro resultados (excelente, bueno, justo y pobre). El alivio completo del dolor sin el uso de ningún medicamento analgésico se definió como un resultado excelente. El alivio completo del dolor con todavía requerir algún medicamento se definió como un buen resultado. El alivio parcial del dolor (>50% de alivio) se definió como un resultado justo. No o menos del 50% de alivio del dolor se definió como un mal resultado. La mayoría de los pacientes respondieron a la radiocirugía en un plazo de seis meses (mediana, dos meses). En el seguimiento inicial dentro de los seis meses posteriores a la radiocirugía, se obtuvo un alivio completo del dolor sin medicación (excelente) en 105 pacientes (47.7%), y se obtuvieron resultados excelentes y buenos en 139 pacientes (63,2%). Se obtuvo un alivio del dolor superior al 50% (excelente, bueno y justo) en 181 pacientes (82,3%).

Complicaciones después de la radiocirugía

La principal complicación después de la radiocirugía para la neuralgia del trigémino fueron los nuevos síntomas sensoriales faciales causados por lesión parcial del nervio trigémino. Diecisiete pacientes (7,7%) de nuestra serie desarrollaron parestesia facial aumentada y/o entumecimiento facial que duró más de 6 meses.

Radiocirugía repetida

Neuralgia del trigémino los pacientes que experimentan dolor recurrente durante el seguimiento a largo plazo a pesar del alivio inicial del dolor después de la radiocirugía se pueden tratar con un segundo procedimiento de radiocirugía. El blanco se coloca anterior al primer blanco de modo que los volúmenes radiocirugiados en el segundo procedimiento se superpongan con el primero en un 50%. Abogamos por una menor dosis de radiación (50 a 60 Gy) para el segundo procedimiento, porque creemos que una dosis combinada más alta conduciría a un mayor riesgo de nuevos síntomas sensoriales faciales.

Indicaciones para Radiocirugía

La falta de mortalidad y el bajo riesgo de alteración sensorial facial, incluso después de un procedimiento repetido, justifican el uso de radiocirugía primaria o secundaria en este entorno. La radiocirugía repetida sigue siendo una opción de tratamiento aceptable para los pacientes con neuralgia del trigémino que han fracasado en otras alternativas terapéuticas.