Principales hallazgos:

Del total de 2.112 pacientes incluidos en el ensayo general STICH, 1.212 se incluyeron en la hipótesis 1, comparando la terapia médica sola (n = 602) con la terapia médica + CABG (n = 610), y 1.000 pacientes en la hipótesis 2, comparando CABG + RVS (n = 501) con CABG sola (n = 499). Hipótesis 1: Las características basales fueron bastante similares entre los dos grupos. La mayoría de los pacientes eran caucásicos (67%) y alrededor del 12% eran mujeres. La diabetes estaba presente en aproximadamente el 40% de los pacientes, el ictus previo en el 8% y la CABG previa en el 3%. Aproximadamente el 58% tenía angina de pecho de clase I o II de CCS (el 37% no tenía ninguna), y aproximadamente el 85% de los pacientes tenían síntomas de clase I o II de la NYHA. En el brazo de CABG, se realizó cirugía urgente en el 5% de los pacientes, y hubo un cruce de aproximadamente el 17% del brazo de terapia médica a CABG; el 91% recibió al menos un conducto arterial. La mortalidad a los treinta días fue mayor en el grupo de CABG (4% vs.1%, p = 0,006). A lo largo de 6 años de seguimiento, el resultado primario de mortalidad por cualquier causa fue similar entre los grupos de terapia médica + CABG y terapia médica (36 vs.41%, cociente de riesgos instantáneos 0,86, intervalo de confianza del 95% 0,72-1,04, p = 0,12). Sin embargo, la mortalidad cardiovascular fue menor en el grupo de terapia médica + CABG (28 vs.33%, HR 0,81, IC del 95% 0,66-1,00, p = 0,05), al igual que la mortalidad por cualquier causa o la hospitalización cardiovascular (58 vs. 68%, HR 0,74, IC del 95% 0,64-0,85, p < 0,001) y mortalidad o revascularización repetida (39 vs. 55%, HR 0,60, IC 95% 0,51-0).71, p < 0,001). No se observaron diferencias en la variable principal para ninguno de los subgrupos analizados, incluidos los pacientes diabéticos. En el análisis por protocolo, la terapia médica + CABG produjo una reducción significativa de la mortalidad por cualquier causa durante el seguimiento (HR 0,70, IC del 95% 0,58-0,84, p < 0,001). En el subgrupo de pacientes de la hipótesis 1 que se sometieron a pruebas de viabilidad miocárdica (n = 601), 298 fueron tratados médicamente y 303 recibieron terapia médica + CABG. La prueba de viabilidad miocárdica se realizó con tomografía computarizada por emisión de fotones únicos (SPECT), imágenes de perfusión miocárdica o ecocardiografía con dobutamina. Los pacientes con miocardio viable tuvieron más probabilidades de sobrevivir, independientemente de la estrategia de tratamiento (33 frente a 50%, p = 0,003) en el análisis no ajustado, pero no en el análisis ajustado (p = 0,21). Los pacientes con viabilidad miocárdica tuvieron una reducción en el criterio de valoración compuesto de muerte u hospitalizaciones cardiovasculares (p = 0,003 en el análisis ajustado). No hubo interacción significativa entre la estrategia de tratamiento y la viabilidad (p = 0,53).

Insuficiencia mitral (RM) y desenlaces: La RM se evaluó mediante una escala de 4 puntos in situ en ninguno o traza (n = 401), leve (n = 493) y moderada / grave (n = 195). En el grupo de terapia médica, el aumento de la gravedad de la RM se asoció con un aumento de la mortalidad a largo plazo a los 5 años (30 frente a 47 frente a 55%, p < 0,05 para ambos). En el subgrupo de pacientes con RM de moderada a grave que se sometieron a CRM, 49 pacientes también se sometieron a cirugía de válvula mitral (VM) (reparación del 98%) y 42 no. En el análisis de emparejamiento de propensión, los pacientes que se sometieron a cirugía concomitante de VM tuvieron una reducción significativa de la mortalidad a largo plazo, en comparación con aquellos que no lo hicieron (41 vs.55%, HR 0,45, p < 0,05).

Resultados a 10 años (estudio extendido STICH): Mortalidad por todas las causas para CABG + terapia médica vs terapia médica sola: 58,9% vs 66,1%, HR = 0,84, IC del 95% 0,73-0,97, p = 0,02; NNT = 14). La mortalidad CV: el 40,5% vs 49,3%, HR = 0,79, IC95% 0,66-0,93; p = 0,006); mortalidad por cualquier causa o IM: 61,6% vs.67,9%, p = 0,03. Modificación del efecto para la variable principal observada en función de la gravedad angiográfica de la enfermedad: los pacientes con enfermedad de tres vasos tuvieron un beneficio aún mayor (p para interacción = 0,04). Al analizar los datos basados en cuartiles de edad (<>>60-≤67, ≥67 años), los pacientes de edad avanzada tenían más comorbilidades, como diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica. La mortalidad por todas las causas tendió a ser mayor en los pacientes de más edad en comparación con los más jóvenes en ambos grupos, mientras que la mortalidad CV no fue estadísticamente significativa en el espectro de edad. El beneficio de la terapia médica CABG + vs.terapia médica sobre la mortalidad por todas las causas disminuyó con el aumento de la edad (47,5% vs. 60%; 53,1% vs. 59,2%; 66,7% vs. 68,1%; 68,1% vs. 78,6%, interacción p = 0,062), mientras que el beneficio de la CABG sobre la mortalidad CV tuvo una distribución en forma de U (35,0% vs. 49,4%; 42,7% vs. 47,4%; 46,5 vs. 47,4%; 38,7 vs. 53,1%; interacción p = 0,307).

Hipótesis 2: No se observaron diferencias significativas en las características clínicas basales entre los grupos. Sin embargo, se utilizaron más conductos arteriales en los pacientes sometidos a la CRM sola. La RVS agregó una mediana de 27 minutos de bypass cardiopulmonar al procedimiento. Se observó una mayor reducción del índice de volumen sistólico final del VI en el grupo RVS (-19% vs -6%, p < 0,001). Sin embargo, no hubo diferencia significativa en la variable principal de mortalidad y hospitalización cardíaca (58 vs.59%, p = 0,90). No hubo mayor mejoría en la clasificación de insuficiencia cardíaca de la NYHA ni en la clasificación de angina de CCS con RVS además de IDAC. La calidad de vida, evaluada por el Cuestionario de Miocardiopatía de Kansas City, el Cuestionario de Angina de Seattle y la Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos, no fue significativamente diferente entre los grupos. En la cohorte estadounidense, los costos médicos fueron mayores con la CABG + RVS que con la CABG sola ($70,717 vs. 5 56,122, p = 0.004).

En el análisis de subgrupos, pacientes con mejor estado funcional antes de la aleatorización, como se evidencia por una capacidad para caminar >300 m (HR 0,77, IC 95% 0,59-0,99, p = 0,038) o una puntuación de actividad física >55 (HR 0,79, IC 95% 0,62-1,01, p = 0,06), pareció derivar un beneficio de la CABG sobre la terapia médica, aunque las pruebas de heterogeneidad no fueron significativas (p = 0,21 y p = 0,41, respectivamente).

Los pacientes con evidencia de angina de pecho no tuvieron una mortalidad más alta con IDAC o terapia médica. Los pacientes sometidos a CRM notificaron una mayor mejoría de los síntomas anginales en comparación con la terapia médica sola (OR 0,70, IC del 95% 0,55-0,90, p < 0,01).

Muerte súbita cardíaca (MSC) en esta población de pacientes: Entre los pacientes sin desfibrilador automático implantable (DAI; n = 1.411), el 8% murió por MSC y el 22% por otras causas. La incidencia acumulada de MS a 1, 3 y 5 años después de la CRM fue de 2,8%, 6,1% y 8,5%, respectivamente. El riesgo condicional de MS por mes fue diferente: 0,35% en los primeros 30 días después de la CRM y 0,43% entre 31 y 90 días. Después de 6 meses, el riesgo por mes disminuyó a 0,14% y se mantuvo estable después de eso. Las variables que predicen la MSC en el modelado multivariable fueron el índice de volumen sistólico final, el péptido natriurético de tipo B, la puntuación CAD de Duke, los antecedentes de fibrilación/aleteo auricular (todos con mayor riesgo), el uso de estatinas, el sodio sérico y la RVS + IDAC (todos con menor riesgo).