Un niño de 8 Años con Diagnóstico Tardío de Síndrome de Netherton
Resumen
Informamos de un niño de 8 años con síndrome de Netherton que fue mal diagnosticado y tratado como dermatitis atópica grave. El diagnóstico de síndrome de Netherton no se hizo hasta que el niño tenía 8 años de edad. Discutimos las dificultades en el diagnóstico y alertamos a los médicos sobre el diagnóstico adecuado y temprano de este síndrome. El niño fue tratado con una dosis baja (0,25 mg/kg) de acitretina oral y un humectante tópico con una mejora notable de la piel y el prurito en 2 meses. A los 6 meses de seguimiento, la piel estaba casi libre de eritema y descamación, y el cabello era más largo y fuerte. La dosis de acitretina se redujo a 0,12 mg/kg durante otros 6 meses y luego se interrumpió.
1. Introducción
El síndrome de Netherton es un trastorno autosómico recesivo de cornificación caracterizado por la tríada de eritrodermia/ictiosis linearis circumflexa ictiosiforme congénita, trichorrexis invaginata (pelo de bambú) y una diátesis atópica. La condición fue descrita por primera vez en 1958 por Earl Netherton, quien informó de una niña con dermatitis escamosa eritematosa y nódulos similares a bambú en su cabello escaso y frágil . La enfermedad ahora lleva su nombre.
Describimos a un niño malayo con síndrome de Netherton en el que el diagnóstico no se hizo hasta los 8 años de edad. Discutimos las dificultades en el diagnóstico y alertamos a los médicos sobre el diagnóstico adecuado y temprano de este síndrome.
2. Reporte de un caso
Un niño malayo de 8 años presentó parches escamosos serpiginosos migratorios generalizados pruriginosos y cabello escaso. Nació a término de una madre de 25 años para 1 gravida 2 a las 39 semanas de gestación después de un embarazo sin complicaciones y un parto vaginal normal. Los padres no eran consanguíneos. Se observó que tenía eritrodermia y descamación que afectaba a la mayor parte del cuerpo poco después del nacimiento. Su médico le diagnosticó dermatitis atópica severa y lo trató con emolientes tópicos intensivos, corticosteroides y un inhibidor de calcineurina. La erupción aumentó y disminuyó, pero nunca se despejó por completo. No hubo antecedentes de infecciones recurrentes de la piel, las vías respiratorias superiores o el tracto gastrointestinal. Los hitos del desarrollo normal. El niño tenía dermatitis atópica y asma y era alérgico a los huevos y las nueces. No tenía antecedentes familiares ni anomalías capilares ni trastornos similares de la piel. Su padre de 45 años tenía rinitis alérgica y su hermana de 10 años tenía dermatitis atópica y asma.
En el examen, su altura era de 124 cm (percentil 25) y su peso era de 21,5 kg (percentil 10). Había parches eritematosos serpiginosos extendidos con escamas periféricas de doble filo típicas de ictiosis lineal circunfleja en el cuerpo (Figura 1). La piel estaba seca con liquenificación por flexión. El pelo del cuero cabelludo era corto, quebradizo y escaso. Las pestañas y cejas eran escasas. El examen tricoscópico del cabello del cuero cabelludo mostró tricorrexis invaginata (pelo de bambú) (Figura 2). El resto del examen físico fue normal.
Laboratory investigations showed peripheral eosinophilia (absolute eosinophil count of 25,000/mm3) and a serum IgE level of 5,500 IU/mL (normal < 100 IU/mL). Radioallergosorbent tests (RASTs) using specific IgE antibodies were positive to milk, egg, nut, dust mite, and pollen. Serum levels of IgG, IgA, and IgM were normal.
A skin biopsy showed «irregular» acanthosis, parakeratosis, and psoriasiform epidermal hyperplasia (Figure 3). La inmunohistoquímica con anticuerpos específicos mostró ausencia completa de inhibidor linfoepitelial relacionado con el tipo Kazal (LEKTI) en la muestra de biopsia.
Este paciente fue tratado con acitretina oral 0,25 mg / kg y una crema hidratante tópica con mejoría marcada de las lesiones cutáneas y el prurito en 2 meses. El tratamiento fue bien tolerado sin efectos adversos significativos. A los 6 meses de seguimiento, la piel estaba casi libre de eritema y descamación, y el cabello era más largo y fuerte. La dosis de acitretina se redujo a 0,12 mg/kg durante otros 6 meses y luego se interrumpió. También se ofreció asesoramiento genético.
3. Discusión
El síndrome de Netherton es causado por mutaciones de la línea germinal en el inhibidor de la serina proteasa del gen Kazal tipo 5 (SPINK5) localizado en el cromosoma 5q31-32 . El gen codifica una proteína quinasa de serina conocida como inhibidor linfoepitelial de tipo Kazal (LEKTI), que se expresa en la superficie de la mucosa y el epitelio . Estas mutaciones dan lugar a una actividad sin oposición de las proteasas epidérmicas que conduce a la descamación prematura del estrato córneo y al deterioro de la barrera cutánea. Se estima que la afección afecta a 1 de cada 100.000 a 200.000 nacidos vivos .
Clínicamente, el síndrome de Netherton se caracteriza por la tríada de eritrodermia/ictiosis linearis circumflexa congénita ictiosiforme, trichorrexis invaginata (deformidad del tallo del pelo»de bambú» o «bola y zócalo») y una diátesis atópica . El eritrodermia ictiosiforme congénito a menudo está presente al nacer o poco después y se manifiesta como eritrodermia generalizada y descamación. Algunos bebés nacen con una membrana de colodión. Con el tiempo, el eritrodermia evoluciona en ictiosis lineal circunfleja caracterizada por parches/placas migratorios, serpiginosos, eritematosos con escamas de doble filo en la periferia . El prurito es una característica constante . La ictiosis lineal circunfleja aumenta y disminuye a lo largo de la vida del paciente . La liquenificación de las fosas antecubitales y poplíteas es común .
El cabello es típicamente sin brillo, seco, escaso, corto, con cuentas, quebradizo y fácilmente roto . La tricorrexis invaginata del cabello y las cejas, debido a la invaginación de la porción distal del tallo del cabello en la porción proximal, es patognomónica para el síndrome de Netherton . Cuando el cabello se rompe en el punto de invaginación, la apariencia simula una «camiseta de golf» o una «cerilla». Algunos pacientes pueden tener tricorrexis nodosa y pili torti. Las anomalías en el tallo del cabello generalmente no se desarrollan hasta más tarde en la infancia o la primera infancia y se visualizan mejor en tricoscopia o tricograma .
Las manifestaciones atópicas incluyen dermatitis atópica, asma, rinitis alérgica, urticaria, angioedema, reacciones anafilácticas a los alimentos, hipereosinofilia sanguínea e IgE sérica elevada .
Las infecciones recurrentes, especialmente las infecciones bacterianas de la piel, son comunes y ocurren en al menos el 30% de los pacientes afectados . En un estudio, se produjeron infecciones recurrentes en casi todos los pacientes afectados . Otras características inconsistentes que pueden estar presentes incluyen intolerancia al calor, retraso mental, retraso del crecimiento, hipoalbuminemia, enteropatía e insuficiencia pancreática exocrina .
En presencia de hallazgos cutáneos característicos (eritrodermia ictiosiforme/ictiosis lineal circunfleja), tricorrexis invaginata, diátesis atópica e antecedentes familiares positivos, el diagnóstico es sencillo. Sin embargo, cuando las características son atípicas o ausentes, el diagnóstico puede retrasarse o perderse.
El síndrome de Netherton puede diagnosticarse erróneamente como dermatitis atópica debido a la presencia de lesiones eccematosas en el síndrome de Netherton y antecedentes personales/familiares de atopia, como se ilustra en el presente caso. Esto es especialmente cierto cuando las características específicas, como la ictiosis lineal circunfleja, el cabello escaso, corto y quebradizo y la tricorrexis invaginata, no son evidentes. En general, la tricorrexis invaginata y la ictiosis lineal circunfleja no se manifiestan hasta después de un año de edad y dos años de edad, respectivamente . Además, los niveles séricos de IgE solo se elevan ligeramente en la etapa temprana del síndrome de Netherton y, por lo tanto, no se pueden usar para diferenciar las dos afecciones.
En el presente caso, aunque el niño tuvo eritrodermia y descamación poco después del nacimiento, el diagnóstico de Netherton se pasó por alto porque no había antecedentes familiares del síndrome y el cabello no se vio afectado en la primera infancia y el hecho de que el cabello puede ser escaso en bebés sanos en los primeros meses de vida. Además, la naturaleza y la gravedad de las lesiones cutáneas son variables entre los pacientes y dentro de ellos, lo que dificulta el diagnóstico. Además, es posible que la ictiosis lineal circunfleja no siempre esté presente y se pueda alternar con placas eritematosas .
Normalmente, el diagnóstico se retrasa hasta la aparición de la tricorrexis invaginata que es patognomónico. Por lo tanto, el examen del cabello por tricoscopia o tricograma debe llevarse a cabo temprano para que el diagnóstico no se haya omitido o retrasado. No es inusual que se examinen cientos de pelos antes de que se pueda encontrar un cabello con tricorrexis invaginata . La anormalidad del tallo del cabello se visualiza mejor en el cabello de las cejas . El diagnóstico puede confirmarse, si es necesario, mediante la identificación de una mutación de la línea germinal SPINK5 mediante secuenciación del ADN . Sin embargo, el costo de realizar análisis de secuenciación de ADN limita su uso en el diagnóstico .
Actualmente, no hay cura conocida ni tratamiento satisfactorio para el síndrome de Netherton. Las modalidades de tratamiento, como corticosteroides tópicos, inhibidores de calcineurina tópicos, retinoides tópicos, fototerapia ultravioleta B de banda estrecha, psoraleno e irradiación ultravioleta, y acitretina oral, se han utilizado con éxito variable . Nevet et al. se trató a una niña de 6 meses de edad con síndrome de Netherton con acitretina oral 1 mg/kg y humectantes tópicos que condujeron a una mejora marcada del eritema y la descamación . Lazaridou et al. se trató a un varón de 14 años de edad con acitretina oral 0,2 mg/kg, lo que resultó en una remisión gradual de las lesiones cutáneas . Por otro lado, otros investigadores encontraron que el tratamiento con acitretina oral agravó la condición de la piel . El presente informe demostró que una dosis baja (0,25 mg/kg) de acitretina oral era eficaz en el tratamiento de las manifestaciones cutáneas de esta enfermedad. La inmunoglobulina intravenosa y el anti-TNF-α son nuevas opciones terapéuticas en personas con enfermedades graves . Se espera que una mayor comprensión de la fisiopatología básica de los cambios integumentarios conduzca a modalidades terapéuticas más eficaces.
4. Conclusión
En presencia de hallazgos cutáneos característicos, tricorrexis invaginata, diátesis atópica y antecedentes familiares positivos, el diagnóstico del síndrome de Netherton es sencillo. Sin embargo, cuando las características son atípicas o ausentes, el diagnóstico puede retrasarse o perderse. Por lo general, el diagnóstico se retrasa hasta la aparición de tricorrexis invaginata, que es patognomónica. El examen del cabello debe llevarse a cabo temprano para que el diagnóstico no se pierda ni se retrase.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.