Mensaje urgente: Los síntomas de las piedras en el uréter pueden imitar otras afecciones, lo que crea un dilema de diagnóstico en la atención de urgencia. Las imágenes son la clave para una evaluación precisa y un tratamiento adecuado.
WILLIAM GLUCKMAN, DO, MBA, FACEP y KATE ABERGER, MD

La ureterolitiasis, que literalmente se traduce como piedras en el uréter, a veces se conoce incorrectamente como «piedras en el riñón», que se conocen adecuadamente como nefrolitiasis. Aunque los cálculos se forman dentro del riñón, por lo general no causan dolor agudo. La ureterolitiasis puede causar dolor extremo, incomodidad que a veces se considera peor que la experimentada con el parto. Este dolor se conoce como cólico renal porque aumenta y disminuye. El dolor abdominal y de espalda asociado con la ureterolitiasis a veces imita otras afecciones, lo que convierte a los casos en un dilema diagnóstico.

Epidemiología
El siete por ciento de las mujeres estadounidenses y el 12% de los hombres estadounidenses desarrollarán cálculos en algún momento de sus vidas, y la prevalencia está aumentando en ambos sexos. La incidencia es el doble en individuos que tienen un miembro de la familia con cálculos. Cada año en los Estados Unidos, 2 millones de personas buscan tratamiento ambulatorio para cálculos, lo que representa un aumento del 40% con respecto a 1994. En este país, los cálculos renales representan el 1% de las admisiones hospitalarias y 2,1 mil millones de dólares en gastos de atención médica al año.

La mayoría de los cálculos renales se producen en pacientes de 20 a 49 años, con la edad máxima de inicio entre los 35 y los 45 años. Un ataque inicial de cálculos en un paciente mayor de 50 años es inusual, y rara vez ocurre en niños de hasta 16 años. La proporción de hombres a mujeres es de 3:1. Los cálculos debidos a una infección (estruvita) son más comunes en las mujeres, y las mujeres tienen una mayor incidencia de hidronefrosis infectada. Los asiáticos y los blancos tienen una incidencia mucho mayor de piedras que los afroamericanos, los africanos y los nativos americanos. La tasa de recurrencia de cálculos urinarios es de 50% en 5 años y de 70% o más en 10 años.Riesgo

Las personas de bajo nivel socioeconómico tienen menor riesgo de ureterolitiasis que las de mayor nivel socioeconómico. Las regiones del sur y suroeste de los Estados Unidos se conocen como el «cinturón de piedras» porque la incidencia de piedras es más alta allí que en otras áreas del país. La obesidad, la hipertensión y la osteopenia son afecciones asociadas con el trastorno. La dieta juega un papel importante en la incidencia de cálculos. El alto consumo de proteínas y sal animales y la baja ingesta de líquidos y calcio también son factores contribuyentes.Tipos de cálculos

Las cuatro composiciones químicas principales de los cálculos renales y su incidencia son:

• Calcio (75% a 80%)
• Fosfato de estruvita o magnesio y amonio (10% a 15%)
• Ácido úrico (6% a 9%)
• Cistina (1% a 3%)

El principal mecanismo de formación de cálculos es la supersaturación. Este es un cambio de fase en el que los listones disueltos se condensan en sólidos. La sobresaturación depende del equilibrio de promotores (calcio y oxalato) e inhibidores (magnesio y citrato) de la cristalización.

Los cálculos de calcio son los más comunes, y comprenden aproximadamente el 80% de todos los casos de ureterolitiasis. Estos cálculos típicamente están compuestos de oxalato de calcio con un núcleo de fosfato de calcio, y los cálculos hechos completamente de fosfato de calcio son menos comunes. El aspecto característico de los cálculos de calcio bajo el microscopio es de una envoltura. Se forman en pacientes con bajo volumen de orina y altas concentraciones de calcio y oxalato.

Podría decirse que el factor más importante en la formación de cálculos es la baja ingesta de líquidos. Debido a eso, el volumen de producción de orina es bajo, lo que a su vez produce altas concentraciones de solutos formadores de piedras-calcio y oxalato – en la orina. La hipercalciuria puede ser el resultado de una mayor ingesta dietética o absorción hiperactiva de calcio, o reabsorción excesiva de calcio de los huesos, como en el hiperparatiroidismo. La hipercalciuria también puede estar relacionada con la incapacidad de los túbulos renales para absorber el calcio en el filtrado glomerular. La disminución de los niveles de magnesio y citrato, los inhibidores de la formación de cálculos, en el tracto urinario predispone a la formación de cálculos.

Una vez que se discierne la etiología de los cálculos de calcio de un paciente, el tratamiento se puede adaptar a la causa. La tendencia actual es NO restringir la ingesta dietética de calcio, especialmente en mujeres posmenopáusicas. Muchos estudios han demostrado que esto es ineficaz y posiblemente incluso dañino.

Los cálculos de estruvita están asociados con infecciones crónicas del tracto urinario (TIs) causadas por varillas gramnegativas. Estas bacterias específicas son capaces de dividir la urea en amonio, que luego se combina con fosfato y magnesio. Las bacterias habituales que hacen esto son Proteus, Pseudomonas y Klebsiella. Escherichia coli no puede dividir la urea. El pH de la orina por lo general es superior a 7.

Para estos tipos de cálculos, la infección no se resolverá hasta que se retire todo el cálculo. Se debe investigar la etiología subyacente de las infecciones urinarias crónicas.

Los cálculos de ácido úrico se asocian con un pH bajo (menos de 5,5) y niveles elevados de purina relacionados con una ingesta elevada de carnes orgánicas, pescado o legumbres, o debido a malignidad. Estos cálculos están asociados con la gota; el 25% de los pacientes con cálculos de ácido úrico sufren de gota. La alcalinización de la orina con bicarbonato de sodio o citrato (que se convierte en bicarbonato de sodio) es el pilar de la terapia, además de garantizar una hidratación adecuada. En pacientes con niveles séricos altos de ácido úrico, el alopurinol es útil para reducir los niveles séricos y ayudar a prevenir la formación de cálculos, pero no disolverá un cálculo ya formado.

Los cálculos de cistina, que son el tipo más raro, surgen de un defecto metabólico intrínseco que provoca que los riñones no reabsorban cisteína, ornitina, lisina y arginina. La orina luego viene sobresaturada y se forman cálculos. La dieta, los aglutinantes y los agentes alcalinizantes se pueden usar para el tratamiento.

Los cálculos generalmente se forman en el riñón y luego ingresan al uréter. Algunas piedras pasan y nunca causan molestias, mientras que otras se atascan en el uréter o comienzan a rozarse contra el uréter durante el movimiento, lo que desencadena dolor. Como resultado del» trauma » en el uréter, los pacientes con cálculos a menudo tienen sangre en la orina, que puede variar de hematuria microscópica a hematuria macroscópica.

Análisis para el cálculo sospechoso
El primer paso en el análisis para el cálculo sospechoso en el entorno de atención de urgencia es un análisis de orina con tira reactiva para evaluar la presencia de sangre, leucocitos, cetonas y nitritos. La cetosis frente al vómito debe justificar la hidratación de líquidos por vía intravenosa (IV) y también se debe abordar la evidencia de infección. Determinar si la infección es la única causa del dolor del paciente o si se presenta junto con un cálculo no siempre es fácil.

La microscopía es útil para identificar la presencia de cristales, lo que puede ayudar a apoyar aún más un diagnóstico de cálculos sobre otras causas de quejas urinarias, y un cultivo de orina puede descartar la presencia de infección bacteriana. No se requieren pruebas de rutina de la función renal en suero, pero se deben considerar en pacientes con antecedentes de enfermedad renal o que tienen o en los que se sospecha que tienen hidronefrosis significativa.

Las imágenes radiográficas (rayos X, tomografía computarizada , ultrasonido ) son muy útiles para evaluar cálculos, como se describe en la siguiente sección de este artículo. El análisis de la piedra puede ser útil para determinar la composición de la piedra, lo que puede ayudar a determinar las medidas preventivas. A los pacientes que reciben tratamiento en el hogar se les debe dar un colador y, si es posible, se les debe pedir que devuelvan un cálculo que hayan pasado.

Imágenes para cálculos
Debido a que el 80% de los cálculos son a base de calcio y radiopacos, las imágenes de rayos X son útiles para el diagnóstico. Una tomografía computarizada mejorada sin contraste del abdomen y la pelvis (Figura 1) tiene una sensibilidad del 95% al 100% y una especificidad del 95% al 98% y es nuestro examen inicial preferido porque proporciona toda la información importante de manejo inicial: Ubicación, tamaño, número (carga de cálculos) y extensión de la hidronefrosis, si está presente. Las imágenes de EE. UU. son limitadas porque no demuestran la ubicación exacta de los cálculos fuera del riñón y la calidad de la imagen puede verse afectada por la obesidad y el exceso de gases intestinales. U / S (Figura 2) tiene la ventaja de no usar radiación ionizante, que es una consideración en mujeres embarazadas, mujeres jóvenes y pacientes con cálculos recurrentes que pueden haber tenido varias tomografías computarizadas en el pasado.

El uso de tomografías computarizadas de dosis ultrabajas, que proporcionan casi la mitad de la dosis de radiación de las tomografías computarizadas típicas, también está aumentando. En estas exploraciones, los órganos tienen un aspecto más «granulado» porque se reducen los detalles, pero aún así muestran cálculos muy bien.

Una radiografía abdominal de «placa plana del abdomen» (KUB, por sus siglas en inglés) puede ser útil en el entorno de atención de urgencia para exámenes de detección porque es posible que la tomografía computarizada y los U/S no estén disponibles fácilmente. Un KUB también se puede usar para examinar a pacientes con antecedentes conocidos de cálculos renales radiopacos. Antes de la llegada de la tecnología avanzada de exploración por TAC y U/S, el plan KUB y los pielogramas intravenosos, en los que se inyectaba contraste IV y se tomaban una serie de películas planas abdominales, eran las principales modalidades de diagnóstico. Un KUB tiene una sensibilidad de aproximadamente el 50% y una sensibilidad de aproximadamente el 75%, por lo que un KUB negativo no se descarta de una piedra. Un KUB tampoco muestra hidronefrosis leve o moderada, aunque puede mostrar hidronefrosis severa.

Manejo con medicación
El tratamiento de urgencia inicial del cólico renal es el manejo del dolor. El ketorolaco intramuscluar (IM), o incluso mejor IV, es un medicamento inicial típico. Se ha demostrado que el efecto no esteroideo previene el espasmo ureteral y, por lo tanto, proporciona un alivio del dolor muy bueno. Los opiáceos a menudo se necesitan para controlar el dolor del cólico renal. La morfina o hidromorfina IM o IV son buenas opciones. Si un paciente no está vomitando y puede tolerar medicamentos por vía oral, un medicamento antiinflamatorio no esteroideo, como naproxeno o ketorolaco intranasal junto con oximorfina u oxicodona/APA orales para el dolor irruptivo, es un buen comienzo. También es importante alentar al paciente a beber muchos líquidos, como agua (con limón) y Gatorade. Las náuseas y los vómitos se pueden controlar con metoclopramida u ondansetrón por vía parenteral, si es necesario inicialmente, y luego por vía oral.

Existe literatura que apoya el uso de alfabloqueantes, específicamente tamsulosina, administrada diariamente a 0,4 mg. Se piensa que debido a que los uréteres distales contienen receptores alfa, el tratamiento con medicamentos puede producir suficiente dilatación para permitir el paso de más cálculos que llegan a la unión ureterovesical.

Las señales de alerta en el manejo
Las piedras ureterales frente a la infección son potencialmente problemáticas. Una infección puede ser difícil de eliminar con antibióticos solos sin tratar el cálculo. Los pacientes con fiebre y escalofríos deben ser evaluados para detectar infecciones.

Manejo definitivo
En aproximadamente el 80% de los pacientes cuyos cálculos son pequeños (es decir, < 4 mm), por lo general, los cálculos pasarán espontáneamente. Los cálculos de más de 4 mm a menudo requieren intervención quirúrgica, como ureteroscopia y extracción con o sin colocación de stent. Los pacientes con cálculos > 4 mm con o sin hidronefrosis deben ser remitidos a un urólogo en unos pocos días, y antes si su dolor es difícil de controlar.

La litotricia extracorpórea por ondas de choque (ESWL, por sus siglas en inglés) es otro procedimiento que se usa para tratar cálculos renales y ureterales proximales. Se genera una onda de choque enfocada y dirigida al cálculo, esencialmente pulverizándose en fragmentos más pequeños que luego se pasan fácilmente a la orina. Las ventajas del ESWL incluyen generalmente menos tiempo de anestesia y menos riesgo de daño ureteral. El ESWL se considera un tratamiento de primera línea y puede ser ventajoso para pacientes en los que el manejo de la expectación y el dolor inesperado pueden ser problemáticos, como pilotos y cirujanos. Los pacientes con un riñón solitario o aquellos con mayor riesgo de un tiempo de anestesia más prolongado también pueden beneficiarse del ESWL.

Criterios de admisión
No se han establecido criterios radiográficos o de laboratorio definitivos para el ingreso de pacientes con cálculos. Se debe utilizar el juicio clínico para hacer la determinación, pero las siguientes situaciones deben ser de ingreso inmediato:

• Obstrucción ureteral en un riñón solitario o trasplantado
• Obstrucción ureteral asociada con hidronefrosis grave y/o hidronefrosis infectada
• Vómitos persistentes e incapacidad para tolerar líquidos orales o medicamentos para el dolor
• Dolor no controlado por analgésicos orales
• Elevación aguda de BUN / creatinina o empeoramiento de la insuficiencia renal subyacente

Conclusión
La ureterolitiasis es una causa común de y dolor abdominal. El objetivo es descartar otras causas de dolor potencialmente mortales, como el aneurisma aórtico abdominal, la apendicitis y la diverticulitis, y controlar el dolor del paciente. Utilice una modalidad de diagnóstico por imágenes a tiempo para solidificar el diagnóstico y determinar si el paciente requiere derivación urológica e intervención de conducta expectante y terapia conservadora.
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William Gluckman, DO, MBA, FACEP, CPE

Director Ejecutivo de FastER Urgent Care, Miembro del Consejo Editorial de Journal of Urgent Care Medicine