COLPOSCOPIA DE LA VAGINA

El examen colposcópico de la vagina está indicado para la evaluación de citología anormal siempre que la colposcopia cervical sea negativa o para la evaluación de citología anormal después de una histerectomía para NIC 2,3 o cáncer de cuello uterino invasivo. Otras indicaciones para la colposcopia vaginal pueden incluir antecedentes de exposición materna al SFA, después de la identificación de lesiones vaginales macroscópicas por inspección o palpación, sospecha de vana o para la evaluación de lesiones extensas asociadas al VPH en la vagina.2

El objetivo de la colposcopia vaginal es identificar la presencia y el alcance de la enfermedad vaginal preinvasiva o invasiva y seleccionar el tratamiento adecuado (Tabla 16-1). El examen colposcópico de la vagina es más tedioso y técnicamente más desafiante que la colposcopia del cuello uterino. La gran superficie de la vagina, la presencia de alfombras vaginales, las «orejas de perro» posthisterectomizadas y la enfermedad multifocal aumentan la dificultad técnica de la colposcopia vaginal y hacen que este examen sea potencialmente prolongado e incómodo para la paciente. Las láminas del espéculo ocultan las paredes anterior y posterior de la vagina, y la clasificación colposcópica de las lesiones en la vagina no está definida.

La colposcopia vaginal se realiza en la posición de litotomía dorsal. Si es posible, las nalgas deben elevarse de 5 a 10 grados. Se completa una inspección exhaustiva del vestíbulo vulvar antes del examen vaginal. Se debe elegir un espéculo de tamaño adecuado e insertarlo cuidadosamente en la vagina. El tamaño del espéculo debe ser lo suficientemente profundo para ver la porción craneal de la vagina, pero permitir una rotación fácil para que se pueda visualizar toda la vagina.

La vagina se humedece completamente con ácido acético al 5%. Debido a que esta solución es más fuerte que la solución de ácido acético al 3% de uso frecuente, acentúa las lesiones vaginales sutiles de manera más rápida y efectiva.16 Puede ser necesario volver a aplicar continuamente ácido acético diluido durante un examen prolongado. Los pliegues de la mucosa vaginal se inspeccionan para detectar cambios acetoblancos girando y retirando el espéculo y observando el epitelio mientras gira sobre las láminas del espéculo durante la retirada del espéculo. La aplicación de yodo de Lugol de media fuerza en la mucosa vaginal después del examen para detectar cambios acetoblancos es con frecuencia útil para identificar áreas multifocales de cambio epitelial o áreas que no se detectaron previamente. En mujeres bien estrogenizadas, el epitelio vaginal normal está bien glucogenado y se volverá de color marrón caoba oscuro después de la aplicación de yodo de Lugol de media resistencia. El epitelio vaginal anormal rechazará el yodo y aparecerá de color amarillo. El yodo de lugol deshidratará el epitelio vaginal, y se debe advertir a las mujeres de posibles molestias. Si es necesario retirar y reinsertar el espéculo vaginal, una fina capa de gelatina lubricante en el espéculo puede facilitar el proceso. El uso de un gancho de iris puede exponer áreas ocultas estirando la mucosa y aplanando las alfombras, mejorando así la identificación de áreas anormales. Un gancho de iris puede ayudar a la visualización del epitelio en los ángulos vaginales o dentro de las «orejas de perro» del manguito vaginal en mujeres histerectomizadas.

Los sitios de biopsia en la vagina deben seleccionarse en el momento del examen colposcópico. Las herramientas auxiliares que pueden ser útiles en la colposcopia vaginal se enumeran en la Tabla 16-2. El uso de yodo de Lugol diluido ayuda a seleccionar sitios para biopsia, especialmente cuando las lesiones son multifocales (Figuras 16-2 y 16-3). El epitelio vaginal también debe palparse para detectar cualquier área indurada. Normalmente se utilizan instrumentos para biopsia cervical con sacabocados para obtener la muestra. Es útil elevar el sitio de la biopsia con un gancho de iris o un tenáculo de un solo diente para asegurar que el estroma se incluya en la muestra de modo que se pueda excluir el cáncer invasivo. Al realizar una biopsia vaginal, el médico debe lograr un equilibrio entre tomar una biopsia que sea demasiado profunda (el epitelio vaginal puede tener solo 1 mm de grosor, y una biopsia profunda puede atravesar todo el grosor de la pared vaginal) y tomar una que sea demasiado superficial y no excluya la invasión. Cuando la colposcopia vaginal con biopsia no se puede obtener en el consultorio con el uso de anestesia local, puede ser necesaria una evaluación bajo sedación consciente. Rara vez es necesario suturar la vagina después de una biopsia con sacabocados. El sangrado generalmente se controla con la aplicación de una solución espesa de Monsel (subsulfato férrico) y presión directa.

VaIN suele ser asintomático y generalmente se identifica después de una colposcopia y una biopsia para evaluar una prueba de Papanicolaou anormal.14 El VaIN se descubre con mayor frecuencia en mujeres que se someten a un examen vaginal después de una histerectomía por NIC 3. Las mujeres ocasionalmente se quejan de sangrado vaginal anormal o flujo vaginal inusual, aunque estos síntomas son poco frecuentes.14 Ocasionalmente, un cambio de color del epitelio vaginal puede alertar al médico sobre un área de epitelio anormal (Figuras 16-4 y 16-5). Sin embargo, la identificación de VaIN es un desafío para el colposcopista porque no produce una apariencia característica, como la NIC. La apariencia colposcópica y la histología son más a menudo dispares que en la NIC.41

VaIN afecta al tercio superior de la vagina en el 78% al 92,4% de los casos.14,16 Cincuenta por ciento a 61% de las lesiones son multifocales.14,16 Debido a que las lesiones que se presentan pueden estar localizadas en la pared vaginal anterior o posterior, pueden estar ocultas por el espéculo vaginal (Figura 16-6). VaIN puede ocurrir en asociación con condilomas vaginales. Las lesiones vanas pueden ser leucopláquicas (Figura 16-7), eritematosas o ulceradas 42 (Figuras 16-8 y 16-9). La anomalía más común detectada en el examen colposcópico en mujeres con VaIN es el epitelio acetoblanco (84%).14 Una lesión acetoblanca puede ser plana o ligeramente elevada y tener un borde afilado o borroso. Estas lesiones pueden ser multifocales y pueden mostrar una superficie micropapilar similar al condiloma subclínico (Figura 16-10). Si las lesiones están presentes, el patrón superficial tiende a ser irregular, posiblemente debido a la configuración suelta de la mucosa vaginal. Los patrones de vasos anormales, como la punción (14%) y el mosaico (2%), se observan con mucha menos frecuencia en la vagina que en el cuello uterino (Figuras 16-11 y 16-12).

Los cambios atróficos de la vagina pueden enmascarar la apariencia colposcópica de VaIN. La crema tópica de estrógeno puede revertir estos cambios y permitir un examen colposcópico más completo. El examen colposcópico debe repetirse después de la aplicación diaria de estrógeno vaginal tópico durante 3 semanas (Figura 16-13).

Los patrones colposcópicos de VaIN pueden reflejar hallazgos que son ligeramente más graves que el diagnóstico histológico. La predicción de la histología a partir de apariencias colposcópicas anormales, especialmente los grados más bajos de VaIN, es más difícil en la vagina que en el cuello uterino. Los patrones vasculares tienden a estar ausentes en lesiones de grado bajo (VaIN 1), pero están presentes en lesiones de grado alto (VaIN 3). La tinción con yodo puede mostrar captación parcial o ninguna tinción en lesiones de bajo grado, pero puede ser fuertemente sin tinción en vano 3 lesiones. Las lesiones elevadas, exofíticas o nodulares, junto con las que presentan vasos atípicos, punción gruesa o mosaico y ulceración, deben levantar la sospecha de carcinoma vaginal. Debido a que no hay una correlación fuerte entre la colposcopia vaginal y la histología, puede ser necesaria una biopsia de todas las lesiones sospechosas.

Los aspectos colposcópicos de las lesiones clínicas y subclínicas del VPH son similares a los del cuello uterino. Pueden ser muy visibles o verse solo con el colposcopio. Con frecuencia se caracterizan por la presencia de microspikes o exhiben una apariencia micropapilar. Generalmente están queratinizados y aparecen blancos como la nieve después de la aplicación de ácido acético al 5%. Los condilomas planos pueden existir como lesiones multifocales y ser indistinguibles de vanos, con los que pueden coexistir. Puede ser difícil distinguir los condilomas vanos 1 y planos por citología, colposcopia e histología.

Las características colposcópicas del cáncer escamoso vaginal son similares a las de otros carcinomas escamosos del tracto genital inferior. Se pueden presentar tumores exofíticos y erosiones o ulceraciones verdaderas. El examen de la vasculatura puede revelar vasos atípicos en forma de sacacorchos o espaguetis similares a los que se pueden ver en el cuello uterino.

Las lesiones vaginales que pueden imitar el cáncer invasivo incluyen úlceras y erosiones traumáticas, como úlceras de tampones y lesiones pesarias (Figura 16-14), cambios atróficos y postradiación, endometriosis, tejido de granulación (Figura 16-15) y trastornos inflamatorios (Figura 16-16). La biopsia puede ser necesaria para el diagnóstico.