Table I.

TopicalCold avoidance and physical protectionTopical steroids, class I or IIMupirocin 2% ointment for wound infectionsSystemicNifedipine ER 30mg/day, or diltiazem ER 30mg/dayPentoxifylline 400mg 3 times/dayHydroxychloroquine 6.0 to 6.5mg/kg IBWHydroxychloroquine + quinacrine 100mg dailyChloroquine <3.5mg/kg IBW +/- quinacrine 100mg dailyDapsone 50mg/dayPrednisone 0.5 to 0.75 mg/kg/vrk metotreksaatti 5 – 25 mg/viikko mykofenolaattimofetiili 2-3G/vrk

optimaalinen terapeuttinen lähestymistapa tähän sairauteen

chilblain LE-valmisteen hoidon tavoitteena on estää uusien leesioiden kehittyminen ja nopeuttaa nykyisten leesioiden paranemista, jotta vältetään epämukavuus ja arpeutuminen. Hoitovasteen arvioinnissa on keskityttävä eryteeman ja aktiivisten samanaikaisten DLE-leesioiden paranemiseen. Vakiintunut dyspigmentaatio ja arpia ei ratkaista edellä hoitoja, mutta voi hitaasti parantua ajan myötä. Covermarkin ja Dermablendin kaltaisia kosmetiikkatuotteita voidaan käyttää dyspigmentaatioon kosmeettisesti herkillä alueilla, kuten kasvoissa.

kylmiä ja kosteita ympäristöjä tulee välttää, ja fyysisen suojan käyttö on ensiarvoisen tärkeää vaurioiden ehkäisyssä ja hoidossa. Kaiken kaikkiaan hoito on vaikeaa chilblain lupus ja kukaan agentti katsotaan ylivoimainen. Lisäksi vauriot ovat yleensä pysyviä ja kestää kauemmin vastata CLE hoitoja.

tupakoitsijat sairastuvat todennäköisemmin CLE: hen ja SLE: hen ja kärsivät vaikeammasta sairaudesta. Malarialääkkeet voivat olla vähemmän tehokkaita tupakoitsijoilla, ja tupakoitsijoilla on todennäköisemmin ihosairaus, joka on tulenkestävä kaikkiin hoitoihin. Tämä koskee erityisesti chilblain LE-valmistetta, kun otetaan huomioon tupakoinnin vaikutukset aluksen seinämävaurioihin. Tämän seurauksena kaikkia CLE-ja SLE-potilaita tulee neuvoa tupakoinnin lopettamisessa.

paikallishoito

paikallishoito voidaan aloittaa ensivaiheen hoitona joko kalsineuriinin estäjien kanssa tai ilman niitä. Luokka I tai II ajankohtaisia steroideja tulisi kokeilla potilailla, joilla on lievä ihosairaus ennen systeemisten hoitojen aloittamista. Pienempi steroidi vahvuuksia voidaan käyttää kasvot. Ajankohtaiset kalsineuriinin estäjät voivat myös olla tehokkaita ja tarjota pienempi riski telangiectasia kehitystä verrattuna ajankohtaisiin steroideja. Yhdistämällä ajankohtaisia steroideja ja kalsineuriinin estäjät voivat tarjota lisäetua.

avoimet halkeamat ovat yleisiä chilblain lupuksessa ja ovat alttiita infektioille. Käyttö ajankohtainen antibiootteja, kuten mupirocin 2% voide, voidaan käyttää.

kalsiuminestäjät

systeemisissä hoidoissa kalsiuminestäjiä, kuten nifedipine XL: ää 30 mg päivässä, voidaan käyttää vasokonstriktion minimoimiseksi. Tämä annos voidaan nostaa 60 mg: aan päivässä 4-6 viikossa, jos vaikutukset eivät ole tyydyttäviä. Vaikka nämä ovat pieniä annoksia kalsiuminestäjiä, verenpaineen seuranta on silti tarpeen oireisen hypotension välttämiseksi. Verenpaineen lähtöarvo on mitattava ennen hoidon aloittamista ja se on toistettava 2-4 viikon kuluttua. Kun lopetat tämän lääkityksen, annosta tulee pienentää vähitellen.

muita haittavaikutuksia ovat perifeerinen turvotus, päänsärky, huimaus ja punoitus; kaikki johtuvat kalsiumkanavan salpaajien vasodilatoivasta vaikutuksesta. Harvemmin voi esiintyä ienkasvun hyperplasiaa, valoherkkyysreaktioita ja telangiectasian kehittymistä. Monet näistä haittavaikutuksista voidaan hoitaa annosta pienentämällä.

pentoksifylliini

pentoksifylliini alentaa veren viskositeettia ja parantaa punasolujen joustavuutta. Se on ollut tehokas paikallisen chilblain lupuksen hoidossa yksin tai yhdessä nifedipiinin kanssa. 400 mg: n annos 3-4 kertaa päivässä on hyvin siedetty, mutta yleensä kestää 2-4 kuukautta suurimman terapeuttisen hyödyn toteamiseen. Yleisiä haittavaikutuksia ovat pahoinvointi, ruoansulatuskanavan (GI) häiriöt ja päänsärky. Sen käyttöä tulee välttää potilailla, joilla on vaikea sydänsairaus tai munuaisten toimintahäiriö.

malarialääkkeet

hoitoresistenttien tai laajojen leesioiden hoitoon tarvitaan muita systeemisiä hoitoja. Chilblain lupus-hoidossa malarialääkkeiden vaikutus kestää kauemmin kuin muissa CLE-leesioissa, mutta ottaen huomioon turvallisuusprofiili ja toistuvat samanaikaiset DLE-iholeesiot, sitä tulee kokeilla ensilinjan hoitona yhdessä kalsiuminestäjien kanssa, joko pentoksifylliinin kanssa tai ilman. Malarialääkkeet estävät verihiutaleiden aggregaatiota ja trombin muodostumista, minkä arvellaan edistävän niiden vaikutusmekanismia Chilblain lupuksessa.

hydroksiklorokiini on parempi hoito kuin klorokiini, koska sen toksisuusriski silmään on pienempi. Tyypillisesti hydroksiklorokiini aloitetaan 200 mg: sta 400 mg: aan päivässä. Silmätoksisuuden välttämiseksi vuorokausiannos ei saa ylittää 6, 5 mg/kg ihannepainoa (IBW) vuorokaudessa. Ihannepaino lasketaan seuraavasti: 45,5 kg (urokset 50kg) + 2,3 kg jokaista tuumaa kohti yli 5 jalkaa; tai 45,5 kg + 2,3 kg * (korkeus -60). Vaikka CLE kuten DLE yleensä häviää 3 kuukauden kuluessa aloittamisesta antimalarialääkityksen, chilblain lupus voi jatkua. Tätä ei pidä pitää Chilblain lupuksen hoidon epäonnistumisena.

malarialääkkeitä tulee käyttää chilblain lupuksen hoidossa vähintään 4-5 kuukautta ennen kuin ne todetaan tehottomiksi. Jos paraneminen ei ole tyydyttävää 10-12 viikon kuluttua, kinakriinia voidaan lisätä 100 mg päivässä. Kinakriinia saa vain yhdistelmäapteekista. Se voi cuase keltainen värimuutoksia ihon. Jos hydroksiklorokiinin ja kinakriinin yhdistelmä on tehoton, kaksi vaihtoehtoa ovat (1) siirtyminen klorokiiniin ja kinakriiniin tai (2) aloittaa dapsoni 50 mg päivässä.

klorokiinin aloitusannos on tyypillisesti 250 mg 5-7 päivänä viikossa, eikä se saa ylittää 3, 5 mg / kg IBW: tä vuorokaudessa. Ylläpitohoidossa tulee käyttää pienintä mahdollista tehokasta annosta. Malarialääkkeitä voidaan käyttää turvallisesti pitkiä aikoja.

dapsonin on muutamissa tapauksissa osoitettu tehoavan chilblain lupukseen. Aloitusannosta 50 mg päivässä voidaan nostaa 25 mg viikoittain 150 mg päivässä, jos laboratoriokokeet sallivat. Kun tauti on vakaa, voidaan käyttää jopa 50 mg: n ylläpitoannoksia.

vaikeat haittavaikutukset liittyvät hematotoksisuuteen ja voivat ilmetä hemolyyttisenä anemiana ja / tai methemoglobinemiana. Molemmat ovat annoksesta riippuvaisia ja esiintyvät jossain määrin kaikilla potilailla, jotka käyttävät dapsonia. Glukoosi-6-fosfaattidehydrogenaasi (G6PD) – taso on testattava kaikilla dapsonia harkitsevilla potilailla, koska hemolyyttisen anemian riski kasvaa merkittävästi, jos on puutos.

perifeeristä motorista neuropatiaa voidaan havaita ja se häviää yleensä kokonaan annoksen pienentämisen tai lääkityksen lopettamisen jälkeen. Agranulosytoosi on dapsonin vakava, idiosynkraattinen haittavaikutus. Hemoglobiiniarvo laskee normaalisti 2 g/dL, mutta suuremmat alle 10 g/dL: n pudotukset edellyttävät annoksen muuttamista. Potilailla saattaa esiintyä kliinisesti merkityksetön lasku niiden 02 saturaatiossa, jota ei seurata rutiininomaisesti.

lähtötilanteen laboratoriokokeita ovat mm.CBC differentiaaleineen, täydellinen metabolinen paneeli (maksan toimintakokeet ja munuaisten toiminta), virtsa-analyysi ja G6PD-taso. Jokaisen käynnin aikana arvioidaan perifeeristä motorista neuropatiaa, CBC: tä differentiaaleineen ja LFT: eineen (joka 1.viikko, kun annosta nostetaan, sitten kuukausittain 3 kuukauden ajan, sitten joka 3. kuukausi).

Jos ensilinjan hoito ei tehoa CLE: hen, saattaa steroideja säästävän immunosuppressantin käyttö olla tarpeen. Kuitenkin vain vähän mitään tietoja olemassa niiden käyttöä chilblain lupus. Nämä lääkeaineet voivat olla perusteltuja vaikean sairauden tai muun CLE-ja/tai SLE-muodon vuoksi.

prednisonin käyttö vaikeissa tapauksissa voi auttaa nopeaan paranemiseen, mutta pitkäaikaista käyttöä tulee välttää. Steroideja säästävän aineen lisääminen steroidien kapenemisen mahdollistamiseksi on välttämätöntä. Immunosuppressiivisen modaalisuuden paremmuudesta ei ole tietoa. Chilblain lupuksen vaikutus kestää noin 6-1 viikkoa. On huomattava, että malarialääkkeiden ja kalsiumkanavan salpaajien käyttöä voidaan jatkaa yhdessä näiden muiden lääkeaineiden kanssa.

prednisoni

ottaen huomioon useimpien Creutzfeldt-Jakobin taudin alaryhmien kroonisen ja uusiutuvan luonteen, steriodien käyttöä suositellaan vain vaikeaan tai refraktaariseen sairauteen. Prednisonia on käytetty vaikean chilblain lupuksen hoidossa annoksilla 0, 5 mg/kg/vrk-0, 75 mg / kg / vrk, jolloin leesiot paranivat nopeasti. Vauriot uusiutuivat kuitenkin prednisonin lopettamisen jälkeen. Steroideja säästävän aineen käyttö on perusteltua prednisonin kartion mahdollistamiseksi. Tämä voi kestää 3-4 viikkoa saavuttaa. Prednisonia ei tule käyttää yksinään, sillä vauriot uusiutuvat prednisonin lopettamisen jälkeen. Prednisonin suippumista siedettynä, kun CLE-vauriot ovat stabiileja, suositellaan.

prednisonin tunnettuja haittavaikutuksia ovat painonnousu, nesteretentio, psyykkiset häiriöt, hypertensio ja hyperglykemia. Osteoporoosi, myopatia ja cushingoid-muutokset ovat muita haittavaikutuksia, jotka voidaan välttää lyhyillä hoitojaksoilla. Huom. osteonekroosia voi esiintyä lyhyilläkin prednisonikuureilla.

metotreksaattia

metotreksaattia (MTX) lupus erythematosuksen hoidossa voidaan käyttää 5-25 mg: n viikkoannoksina. MTX: n kliininen paraneminen kestää tyypillisesti 3-4 viikkoa. Kuitenkin, chilblain lupus voi kestää hieman kauemmin. Tyypillinen testiannos on 5 mg ja lisää sitten 5 mg viikoittain annokseen, jota tarvitaan oireiden hallitsemiseksi. Pienin mahdollinen ylläpitoannos, joka tarvitaan taudin hallintaan, on käytettävä. Annostus niinkin alhainen kuin 5 mg viikossa on onnistuneesti käytetty ylläpitämään kliinistä remissio CLE.

pitkäaikaiskäytössä maksatoksisuuden mahdollisuus ja keuhkotoksisuus ovat tärkeitä näkökohtia. Taustalla olevaan virushepatiittiin, lihavuuteen ja diabetekseen liittyy suurentunut maksatoksisuuden riski mukaan lukien maksafibroosi. Luuydinsuppressio on vakava haittavaikutus. Tämän haittavaikutuksen riskitekijöitä ovat lääkkeiden yhteisvaikutukset (TMP/SMX ja tulehduskipulääkkeet), munuaisten vajaatoiminta, vanhempi ikä (>65) ja folaattilisän puuttuminen. Usein esiintyviä CBC: itä on tärkeää seurata tämän haittavaikutuksen varalta, ja kaikkien potilaiden tulee saada folaattilisää.

lähtötilanteen laboratoriokokeisiin tulee kuulua CBC, täydellinen metabolinen paneeli (maksan ja munuaisten toiminta), hepatiitti B-ja C-serologiat sekä HIV-testaus. Ensimmäisen MTX-annoksen jälkeen tulee tehdä CBC ja maksan toimintakokeet viikon kuluessa. Jos laboratoriokokeet ovat normaalit, CBC ja maksan toiminta on tutkittava uudelleen kerran viikossa annosta suurennettaessa ja sen jälkeen kuukausittain 3 kuukauden ajan.

vuoden vakaan annoksen jälkeen ilman vakavaa toksisuutta veriseuranta voi vähentyä 3 kuukauden välein. Munuaisten toiminta voidaan arvioida kerran vuodessa tai aikaisemmin, jos epäillään munuaisten vajaatoimintaa. Viikoittaiset lihakseen annettavat pistokset saattavat parantaa suun kautta otettavan MTX: n aiheuttamaa ruoansulatuskanavan intoleranssia.

mykofenolaattimofetiili

mykofenolaattimofetiili (MMF) on hyvin siedetty ja sen on osoitettu tehoavan CLE: hen ja SLE: hen. Yleisin haittavaikutus tästä terapeuttisesta on GI-haittavaikutukset, mukaan lukien pahoinvointi, oksentelu, ripuli ja vatsakrampit. Nämä oireet ovat tyypillisesti annoksesta riippuvaisia ja ne voidaan välttää aloittamalla pienemmällä annoksella. Potilailla, joilla on GI-haittavaikutuksia, voidaan aloittaa 500 mg: lla kerran tai kahdesti päivässä ja sitten titrata annosta ylöspäin siedettävyyden mukaan 2-4 viikon välein, jotta tavoiteannos on 2-3 g/vrk. Kuten muidenkin immunosuppressanttien kohdalla, MMF voi lisätä infektioriskiä.

harvinaisempia haittavaikutuksia ovat myelosuppressio ja transaminiitti. Rahamarkkinarahaston vaikutus kestää tyypillisesti noin 4 viikkoa.

lähtötilanteen laboratoriokokeisiin kuuluu CBC sekä differentiaali-ja maksan toimintakokeet. Laboratoriokokeet tulee tarkistaa 2 viikon kuluttua hoidon aloittamisesta ja 2 viikon kuluttua annoksen nostamisesta. Kuukausittain CBC ja maksan toimintakokeet ensimmäisen vuoden ja sitten 3 kuukauden välein, on suositeltavaa. Ylläpitoannoksia 1, 5-3 g päivässä voidaan käyttää turvallisesti.

potilaan hoito

Chilblain lupuksen diagnosointi voi olla vaikeaa. On tärkeää sulkea pois muut kylmän aiheuttamat oireyhtymät ennen hoidon aloittamista. Chilblain lupus on pysyvä, joten kun vauriot ovat kehittyneet ne voivat kestää 4-6 kuukautta ratkaista. On aiheellista sallia pidempi tarkkailuaika ennen hoitotapojen vaihtamista. Myös uusien leesioiden kehittymisen lopettamista voidaan käyttää taudin stabiloinnin indikaattorina.

kaikkia potilaita, joilla on äskettäin diagnosoitu CLE, tulee neuvoa tietyn taudin kulun mukaan, mukaan lukien mahdollinen arpeutumisen ja epämuodostumien riski. Suurin osa potilaista, joilla on CLE, erityisesti krooninen CLE (CCLE) ja systeeminen CLE (SCLE), on sairaus, joka vaikuttaa ensisijaisesti ihon. Näille potilaille tulee vakuuttaa, että heidän diaasin eteneminen on suhteellisen hyvänlaatuinen.

seuraava vaihe on tarjota potilaille hoitotapoja, jotka minimoivat taudin etenemisen ja parantavat hoitovastetta. Kaikkia potilaita pitää neuvoa kylmän välttämisessä ja suojaamisessa. Samoin tupakoinnin merkitystä taudin vakavuuteen on korostettava ensikäynnillä. Kaikkia potilaita tulee kannustaa lopettamaan tupakointi ja aloittamaan tupakoinnin lopettamisohjelma.

chilblain lupus-hoidon tavoitteena on minimoida uusien leesioiden kehittyminen ja nopeuttaa vanhojen leesioiden paranemista. Valtaosan CLE: n alaryhmistä tukihoitoja ovat paikallishoidot ja malarialääkkeet. Molemmat näistä hoidoista ovat rajoittaneet vakavia haittavaikutuksia. Potilaat, joilla on hoitoresistentti tai laajalle levinnyt sairaus, saattavat kuitenkin tarvita hoitoja, joihin liittyy suurempi haittavaikutusriski. On tärkeää keskustella kaikista haittavaikutuksista ja seurantaohjeista ennen hoidon aloittamista.

malarialääkkeiden jälkeen chilblain lupus-leesioiden hoidossa ei ole ainuttakaan parempaa lääkeainetta. Niinpä terapeuttisia portaita noustessa on tarpeen yksilöidä kunkin potilaan hoito heidän samanaikaisten sairaustensa perusteella. Lisäksi, kun Chilblain lupus-leesiot ovat poistuneet, hoito on vähennettävä pienimpään tehokkaaseen annokseen tai lopetettava.

epätavalliset kliiniset skenaariot, jotka on otettava huomioon potilaiden hoidossa

Chilblain lupuksen autosomaalisesti dominoiviin variantteihin on liittynyt TREX1-mutaatioita. Chilblains on laaja termi, jota käytetään kylmyyteen liittyvästä kudosvauriosta, ja se voi olla idiopaattinen tai sitä voi esiintyä anoreksiassa (BMI <5% normaaliväestöstä), myelodysplasiassa ja sepsiksessä. Anoreksiassa heille voi kehittyä todennäköisemmin chilblains, mutta ei chilblains lupus.

mitä todisteita on?

Doutre, MS, Beylot, C, Beylot, J, Pompougnac, E, Royer, P. ”Chilblain lupus erythematosus: Report of 15 cases”. Ihotaudit. vol. 184. 1992. s. 26-8. (Retrospektiivinen tutkimus, joka kuvaa 15 Chilblain lupus-tapauksen kliinisiä, histologisia ja laboratorioominaisuuksia. Tehokkaita hoitovaihtoehtoja käsitellään lyhyesti.)

Millard, LG, Rowell, NR. ” Chilblain lupus erythematosus (Hutchinson)”. BRJ Dermatol. vol. 98. 1978. s. 497 (Chilblain LE leesiot on kuvattu taulukkomuodossa 17 tapausta, mukaan lukien leesioiden sijainti, laboratorio-ja histologiset löydökset. Erityisen huomattava on pernioottisten leesioiden eteneminen huolimatta samanaikaisten DLE-leesioiden häviämisestä.)

Su, WPD, Perniciaro, C, Rogers, RS, White, JW. ”Chilblain lupus erythematosus (lupus pernio): clinical review of the Mayo clinical experience and proposal of diagnostic criteria”. Cutis. vol. 54. 1994. s. 395 (viiden tapauksen ja kirjallisuuskatsauksen perusteella kirjoittajat ehdottavat diagnostisia kriteerejä chilblain lupus erythematosukselle.)

Boehm, I, Bieber, T. ”Chilblain lupus erythematosus Hutchinson: successful treatment with mycophenolate mofetil”. Arch Dermatol. vol. 137. 2001. s. 235-6. (Artikkelissa käsitellään hoitoja käytetään chilblain lupus ja ensimmäinen tapaus mykofenolaattimofetiilin käyttö hoitoon tulenkestävä tapaus chilblain lupus erythematosus.)

Kalia, S, Dutz, JP. New concepts in antimalarial use and mode of action in dermatology. Ihoterapia. vol. 20. 2007. s. 160-74. (A comprehensive discussion of the mechanism of antimalarials, including esto of verihiutaleiden aggregation and trombus formation.)