Paraverikuonolohkot (PVBs) tehtiin ensimmäisen kerran vuonna 19051, 2, ja siitä tuli 1900-luvun alkupuolella suosittu kivunlievitysmenetelmä. Niiden käyttö kuitenkin väheni vuosien mittaan, kunnes Easonin ja Wyatt3: n vuonna 1979 julkaisema teos aloitti renessanssin. Sittemmin PVB4–10: stä on julkaistu huomattava määrä hyvälaatuisia tutkimuksia, ja se on nykyisin vakiintunut alueellinen anestesiatekniikka.

rintakehän Paravertebraalisen tilan anatomia

rintakehän paravertebraalinen tila alkaa T1: stä ja ulottuu caudaalisesti päättyen T12: een. Vaikka PVBs voidaan suorittaa kohdunkaulan ja lannerangan alueilla, ei ole suoraa viestintää vierekkäisten tasojen näillä alueilla. Suurin osa PVBs: stä tehdään siis rintakehän tasolla.

rintakehän paraverikaalinen tila on kiilamainen kaikissa kolmessa ulottuvuudessa. Elinten nikamien, nikamavälilevyjen, ja nikamaväli foraminae muodostavat mediaalinen seinä. Anterolateraalisesti tilaa rajaavat päälaen keuhkopussi ja sisin välikalvo. Posteriorly, se rajoittuu poikittaisprosessit (TPs) rintakehän nikamien, päät kylkiluiden, ja ylivoimainen costotransverse nivelside.

rintakehän paravikamuodostuma jakaantuu posterioriseen subendotorasiaan ja anterioriseen subserraaliseen osastoon endotorasiaalisella faskialla, jonka merkitys on epäselvä.

paravikaalinen tila sisältää selkäydinhermoja, valkoisia ja harmaita rami-viestimiä, sympaattisen ketjun, välisuonia ja rasvaa (viikuna. 1).

PVB: n käyttöaiheet

toispuoleiset kirurgiset toimenpiteet torakoabdominaalialueella

• rintaleikkaus

Rintarauhaskirurgia

kolekystektomia

Munuaisleikkaus

Appendicectomy

nivustyrän korjaus

akuutin kivun lievittäminen

kylkiluiden murtumat

maksakapselikipu (trauma tai revenneet kystat)

kroonisen kivun lievittäminen

• neuropaattinen rinta-tai vatsakipu (leikkauksen tai herpeksen jälkeinen)

• monimutkainen alueellinen kipuoireyhtymä

Refraktaarinen angina pectoris

syöpäkivun lievittäminen

Sekalaista

molemminpuolisen PVBs: n käyttöä keski-tai molemminpuoliseen leikkaukseen on kuvattu, mutta siitä on harvoin hyötyä rintakehän epiduraalipuudutukseen verrattuna.

• hyperhyprosis2

vasta-aiheet

absoluuttisia vasta-aiheita on hyvin vähän. Ne sisältävät: suhteellisia vasta-aiheita ovat:

• paikallinen sepsis (ihon tai intrathorasic);

• kasvaimet paraverikunnassa injektiotasolla;

• allergia paikallispuudutuslääkkeille;

• potilaan kieltäytyminen.

vaikea koagulopatia;

vaikea hengityselinsairaus (jossa potilas on riippuvainen interkostaalisesta lihastoiminnasta ilmanvaihdon osalta);

ipsilateraalinen palleapareesi;

vaikea selkärangan epämuodostuma (kyfoosi tai skolioosi). Jos anatomia on poikkeava, vaikeus ja riskit kasvavat.

PVB: n suositeltu tekniikka

valmistelu

potilaalta tulee saada tietoon perustuva suostumus ja laskimonsisäinen käyttöoikeus. Vakiomuotoista noninvasiivista seurantaa on sovellettava ja lohko on suoritettava alueella, jossa on käytettävissä täydet elvytystilat ja koulutettu avustaja. Kaikkia aseptisia varotoimenpiteitä tulee noudattaa, kun valmistaudutaan blokkiin.

paikantaminen

Jos potilas on hereillä, hänen tulee istua niska ja selkä koukistettuina. Jos potilas suoritetaan sedaatiossa tai yleisanestesiassa, hänet käännetään sivuttaisasentoon siten, että operoitu sivu on ylimpänä. Potilaan ja leikkauspöydän pinnan väliin aiotun lohkon tasolle voidaan laittaa pussi suolaliuosta tai tyyny, jolloin viereisen TPs: n välit avautuvat.

valitsemalla taso

Jos vain yhdestä neljään dermatomia on estettävä, riittää yleensä yksi aste PVB: tä Keski-dermatomitasolla tai sen alapuolella (esim.yksinkertaiseen mastektomiaan; T3 tai T4 on sopiva taso. Avoimeen kolekystektomiaan; valitaan T6 tai T7).

Jos tarvitaan suurempi kuin neljä dermatomia, usean injektion jälkeen alue tukkeutuu luotettavammin (esim.rinnan ja kainaloiden leikkauksessa tarvitaan vähintään T1–T6-lohko. Siksi lohkot on suoritettava kullakin tasolla tai kohdissa T1, T3 ja T5).

lannen alueen lohkoille suositellaan annettavaksi yksittäisiä injektioita kullekin tasolle, jossa on pieni määrä paikallispuudutusainetta, koska viereisten tasojen välinen leviäminen on epäluotettavampaa kuin rintakehän alueella (esim. inguinal herniorraphy, lohkot on suoritettava T12, L1, ja L2).

suoritettavien lohkojen tason ja lukumäärän päätettyään nahka merkitään sopivien spinousprosessien kärkiin ja 25 mm: n etäisyydelle näistä. Jälkimmäisten pisteiden pitäisi vastata sopivaa TPs: ää. Jos lohko tehdään hereillä tai sedaatiossa, tarvitaan ihon infiltraatiota laimealla paikallispuudutuksella. Tällöin tulee käyttää 21 G: n neulaa, joka tunkeutuu ihon alle.on varottava pistämästä yli 35 mm: n syvyyteen. Pinnalliseen möhkäleeseen on kullakin tasolla oltava riittävä 2 ml: n tilavuus.

neulan asettaminen ja pistäminen

PVB: n suorittamiseen käytetään 18 G: n mittaista epiduraalineulaa. Lisäys suoritetaan edellä kuvatun sivusuuntaisen maamerkin kohdalla anteroposterior-suunnassa, kohtisuorassa ihoa vastaan, sagittaalitasossa. Etusormi tulee asettaa neulassa olevaan 35 mm: n syvyysmerkkiin suojuksena ja luisena kosketuksena TP: hen. Jos tätä ei saavuteta, neula on vedettävä ihoon ja ohjattava hieman paadaaliseen suuntaan. Jos tämä ei onnistu, on kokeiltava lievää kallon kulmausta. Jos luukosketus ei edelleenkään toteudu, sormensuojus on vaihdettava 40, 45 ja 50 mm: n välein toistaen edellä mainitun menettelyn jokaisessa syvyydessä, kunnes luu on kosketuksessa.

kun luunkosketus on tehty, tulee sen syvyys huomata ja etusormensuojus siirtyi 10 mm: n etäisyydelle. Tämän jälkeen neula vedetään ulos ja ”kävellään” pois TP: stä varovasti, kunnes se on 10 mm syvempi kuin ensimmäisen luunkosketuksen syvyys. Myös kallon kulmausta voidaan käyttää, mutta tätä ei suositella ensimmäiseksi vaihtoehdoksi, koska keuhkopussin punktio ja ilmarinta voivat olla todennäköisempiä kuin kauudellisella lähestymistavalla.

Jos luuta ei ole mahdollista irrottaa, neula työnnetään uudelleen kaulallisemmin tai kraniaalisesti ja prosessi toistetaan. Neulaa ei saa viedä yli 10 mm: n päähän KOSKETUSSYVYYDESTÄ TP: hen, ellei paikallispuudutusaineen pistos ole selvästi resistentti. Jos näin tapahtuu, neulan eteenpäin viemiseen tulee käyttää jäljempänä kuvattua resistenssin muutostekniikkaa.

yhdessä edellä mainitun toimenpiteen kanssa paravertebraalinen tunkeutuminen voidaan varmistaa keittosuolaliuosta sisältävällä ruiskulla, jolloin huomataan pieni muutos injektiokestävyydessä, kun neula on edennyt costotransversion nivelsiteen ulkopuolelle. Tämän ei pitäisi olla täydellinen resistenssin menetys, joka, jos se tapahtuu, voi viitata keuhkopussin punktio. Naksahdus voi olla käsin kosketeltava ja jopa kuultavissa kulkiessaan costotransverse nivelside.

lisävahvistusta voidaan halutessaan hakea käyttämällä hermostimulaattoria, jonka taajuus on 2 Hz, pulssin leveys 0,3 ms ja virta 2 mA. Sisäsyrjän tai vatsalihaksen supistumisen tulee näkyä, kun neulan kärki on sopivassa asennossa. Tämä tekniikka on erityisen hyödyllinen alemman rintakehän ja lannerangan alueilla.

kun on huolellisesti yritetty varmistaa, ettei neulan kärki ole intravaskulaarinen tai intratekaalinen, ennalta määrätty paikallispuudutusannos tulee antaa hitaasti.

katetrin asettaminen jatkuvaa kivunlievitystä varten

katetri voidaan lisätä paravikermaan jatkuvaa postoperatiivista kivunlievitystä varten. Tämä on erityisen hyödyllistä suurten leikkausten jälkeen ja yksipuolisten kylkiluumurtumien hoidossa. Kun paravertebraalinen tila on paikannettu, 5-10 ml paikallisanesteettiä tai normaalia suolaliuosta ruiskutetaan tilan laajentamiseksi ja tavallinen epiduraalikatetri siirretään enintään 2 cm tilaan. Epiduraalikatetrointiin verrattuna para-nikamakatetrin kiertämiseen tarvitaan hieman enemmän voimaa. Syvempi katetri lisää interkostaalisen tai epiduraalisen kanyylin riskiä.

kirurgi voi hyvin luotettavasti asettaa paran Nikamakatetrit suoran näön alle thoracotomian aikana. Onnistumisprosentti on paljon suurempi, jos repeämät ja viillot medial parietal pleuran korjataan ennen sulkemista. Myös para-nikamakatetrien insertoimista videoavusteisen thorasoskooppisen leikkauksen aikana on kuvattu.

Ultraääniohjeistusta PVB: lle

on ehdotettu erilaisia asentoja koettimen kohdistamiseksi ja lähestymiskulmia neulan asettamista varten. Kirjoittajat suosittelevat, että valitaan 5 MHz: n taajuudelle asetettu lineaarinen anturi, joka sijoitetaan noin 5 cm keskiviivasta kraniokaudaaliseen suuntaan. Anatominen tutkimus suoritetaan ja kylkiluut, posterior (sisäinen) intercostal kalvo (Pim), ja keuhkopussi on kaikki tunnistettu (Fig. 2).

luotainta siirretään tämän jälkeen mediaalisesti, jolloin näkyy luinen siirtyminen kylkiluusta TP: hen (Kuva. 3). TP on aina pinnallisempi kuin kylkiluu.

keuhkopussi muuttuu tässä vaiheessa vähemmän erottuvaksi, joten luotain on kulmautunut sivusuunnassa kuvan parantamiseksi ja ihon, TP: n ja keuhkopussin välisten etäisyyksien mittaamiseksi. Tällöin TP voidaan merkitä anturin keskipisteeseen.

ultraääni-avusteisessa lähestymistavassa anturi poistetaan ja lohko suoritetaan edellä kuvatulla tavalla käyttäen syvyystietoa neulan sijoittelun parantamiseksi. Todellinen neula luun etäisyys on yleensä hieman suurempi, koska kudoksen puristus koetin.

ultraääniohjatussa lähestymistavassa neula työnnetään paravertebraaliseen tilaan koettimen viereen ”Out-of-plane” -tekniikalla. Koska paikallispuudutusaine ruiskutetaan, väli keuhkopussin ja costotransverse nivelside nähdään laajentaa. Tätä laajenemista voidaan seurata kraniaalisesti ja kaulallisesti lisäinjektioiden tarpeen arvioimiseksi. Katetri voidaan sitten lisätä ja asema vahvistettu.

lohkon testaus

Jos potilaan on oltava hereillä tai nukutettu leikkausta varten, nukutus tulee arvioida nuppineulan tai jään aiheuttaman vasteen perusteella 10-15 minuuttia myöhemmin. Lisäinjektiot voidaan sitten antaa sopivina määrinä, jos lohko on epätäydellinen.

tarvittavan injektion määrä ja leviämistapa

Levobupivakaiini ja ropivakaiini ovat nykykäytännössä yleisimmin käytetyt PAIKALLISANESTEET PVB: n hoidossa. Neurolyyttisten aineiden käyttö on lähes yksinomaan rajoitettu potilailla, joilla on kipua terminaalisesta syövästä, kun taas steroideja annetaan joskus potilaille, joilla on krooninen kiputila.

leviämisen laajuuden ja injektaatin määrän välillä ei ole luotettavaa yhteyttä. Paikallisanesteetti ulottuu pääasiassa kraniokaudaaliseen suuntaan, mutta se voi levitä myös prevertebraalitasossa ja epiduraalisiin, interkostaalisiin tiloihin tai molempiin vaihtelevassa määrin (Kuva. 4).

nykyiset suositukset perustuvat kliinisiin kokemuksiin, kalmisto-ja röntgentutkimuksiin.4-6 kerta-annos 15 ml paikallispuudutusainetta aiheuttaa somaattisen eston kolmen dermatomin mediaanin ja sympaattisen eston kahdeksan dermatomin kohdalla.6

injektaatin leviäminen paravertebraaliseen tilaan on naisilla vähäisempää kuin miehillä. Siksi luotettavan ja laajan katteen varmistamiseksi tarvitaan useita 3-5 ml: n injektioita jokaiseen rintanikamaan. Toinen lähestymistapa on estää vaihtoehtoisia tasoja, tai suorittaa injektioita ylemmän ja alemman dermatomaalitasoilla. Lapsilla 0,5 ml kg-1: n tilavuus kattaa keskimäärin neljä dermatomia.2 jatkuvassa paikallispuudutusinfuusiossa suositellaan 0, 1 ml kg−1 h−1 aikuisille ja 0, 2 ml kg−1 h−1 lapsille.2

opioidien lisäämisestä paikallispuudutusinfuusioon ei ole mitään hyötyä, mutta klonidiini 1 µg kg−1 voi parantaa analgesian laatua ja kestoa.

kuten muissakin paikallispuudutusinfuusiotekniikoissa, infuusionopeus on titrattava sopivaksi ja on huolehdittava siitä, ettei annos ylitä suositeltua enimmäisannosta.

PVB: n edut

• PVB on helpompi oppia ja suorittaa kuin rintakehän epiduraalipuudutus.

• kivunlievitys on onnistumisprosentin ja analgeettisen tehon osalta verrattavissa rintakehän epiduraalin aikaansaamaan kivunlievitykseen.

• PVB voidaan suorittaa turvallisesti täysin nukutetuilla potilailla.

• neurologisten komplikaatioiden riski on pienempi kuin useimmissa muissa alueellisissa anestesiatekniikoissa.

• voimakas hypotensio on epätavallinen, koska sympaattinen blokki on harvoin molemminpuolinen.6, 7

• virtsaumpi ei tapahdu, toisin kuin neuraksiaalitekniikassa.

• sedaatiota, pahoinvointia, oksentelua ja ummetusta esiintyy vähemmän kuin opioidipohjaisilla kipulääkkeillä, koska opioidien käyttö vähenee huomattavasti. Enteraalinen ravitsemus ja liikekannallepano pitäisi siis saada aikaistettua.

• verrattuna interpleuraalilohkoihin PVB-analgesia on voimakkaampi ja pitkäkestoisempi. Paikallispuudutusaineen pitoisuudet seerumissa ovat alhaisemmat.

• PVBs: n on osoitettu vähentävän kroonista kipua rinta-ja rintaleikkauksen jälkeen.8, 9 Tämä johtuu mahdollisesti sekä sympaattisten että somaattisten hermojen voimakkaasta tukkeutumisesta, joka estää keskushermoston herkistymisen ja N-metyyli-d-aspartaattireseptorin ”purkautumisen”.

• kasvaimen uusiutuminen rintaleikkauksen jälkeen voi myös estyä.10

• pienempi perioperatiivinen sairastavuus ja lyhyempi sairaalassaoloaika voisivat mahdollisesti johtaa kustannussäästöihin, mutta tätä ei ole todistettu.

komplikaatiot

PVBs: ään liittyvien ilmoitettujen komplikaatioiden kokonaisilmaantuvuus on 2, 6-5%; 4, 7 pitkäaikaisen sairastuvuuden riski on kuitenkin erittäin pieni. PVBs: stä suoraan johtuvia kuolemantapauksia ei ole raportoitu.2 epäonnistumisprosentti kokeneissa käsissä vaihtelee 6,8%: n ja 10%: n välillä,4, 7, Mikä on suurin piirtein verrattavissa epiduraalianalgesiaan. Muita spesifisesti ilmoitettuja komplikaatioita ovat: hypotensio 4, 6%, verisuonipunktio 3, 8%, keuhkopussin punktio 1, 1% ja ilmarinta 0, 5%.4

tahatonta keuhkopussipunktiota ei välttämättä tunnisteta, sillä seurauksena on lyhyt mutta tehokas keuhkopussin välitukos. Tämän komplikaation todellinen esiintymistiheys voi siksi olla yli 1, 1%, erityisesti kallon kohdalla. Jos keuhkopussin punktio ymmärretään, interpleuraalitukos voidaan suorittaa tarkoituksellisesti ja katetri lisätään pidentää analgesia. Keuhkopussin puhkeamista seuraa vain harvoin ilmarinta, mutta silloin se on yleensä pieni ja siksi sitä voidaan hoitaa konservatiivisesti.7 Paineilmarinta on mahdollinen komplikaatio hengitysilmassa olevilla potilailla, mutta yhtään tapausta ei ole vielä raportoitu.

Bilateraalista estoa on raportoitu jopa 10%: ssa tapauksista, mikä johtuu yleensä epiduraalin leviämisestä ja harvemmin lääkeaineen massaliikkeestä keskiviivan yli prevebrassa. Epiduraalin leviäminen on yleisempää mediaalisella injektiokohdalla ja katetritekniikalla, joskin lohkojakautuminen on yleensä vähäisempää kontralateraalisella puolella.

Ipsilateraalinen Hornerin oireyhtymä on yleinen sivuvaikutus, jonka lohkot ulottuvat T1: een ja T2: een. Selkärangan kokonaisanestesia on hyvin harvinainen, ja sitä on raportoitu maailmankirjallisuudessa vain kahdesti. Jos neulan lähestymistaso on kuitenkin lähellä keskiviivaa, interkoostaalista hermoa ympäröivä dural-ranneke voi tunkeutua.2

johtopäätös

PVBs on helppo suorittaa, sen onnistumisprosentti on korkea ja se tarjoaa potilaille merkittäviä potentiaalisia etuja verrattuna muihin alueellisiin menetelmiin ja opioidipohjaiseen analgesiaan. Pvb: t liittyvät alhaiseen komplikaatioiden määrään. Todennäköisyys merkittävälle pitkäaikaissairastumiselle on pieni.

PVBs: ää tulee harkita voimakkaasti kaikissa rintakehän tai vatsan alueen yksipuolisissa leikkauksissa vaihtoehtona rintakehän epiduraaliselle tai systeemiselle opiaattianalgesialle.

eturistiriita

Ei ilmoitettu.