paravertebrala block (PVB) utfördes först 19051, 2 och blev en populär teknik för tillhandahållande av analgesi i början av tjugonde århundradet. Men deras användning minskade under åren tills en publikation av Eason och Wyatt3 1979 började en renässans. Sedan dess har ett stort antal studier av god kvalitet publicerats på PVB4 – 10 och det är nu en etablerad regional anestesiteknik.

anatomi i bröstparvertebralrummet

bröstparvertebralrummet börjar vid T1 och sträcker sig caudalt för att avslutas vid T12. Även om PVB kan utföras i livmoderhals-och ländryggsregionerna finns det ingen direkt kommunikation mellan intilliggande nivåer i dessa områden. De flesta PVB utförs därför på bröstkorgsnivå.

bröstparvertebralutrymmet är kilformat i alla tre dimensionerna. Kropparna i ryggkotorna, intervertebrala skivor och intervertebrala foraminaer bildar medialväggen. Anterolateralt begränsas utrymmet av parietal pleura och det innersta interkostala membranet. Posteriort begränsas den av de tvärgående processerna (TPs) i bröstkotorna, ribbens huvuden och det överlägsna costotransversa ligamentet.

bröstparvertebralrummet är uppdelat i ett bakre subendotorakalt och ett främre subseröst fack av endotorakal fascia, vars betydelse är oklar.

det paravertebrala utrymmet innehåller ryggradsnerver, vita och grå rami communicantes, den sympatiska kedjan, interkostala kärl och fett (Fig. 1).

indikationer för PVB

ensidiga kirurgiska ingrepp i bröstkorgsområdet

• bröstkirurgi

• thoraxkirurgi

• cholecystektomi

• njuroperation

• Appendicektomi

• ljumskbråck reparation

lindring av akut smärta

• brutna revben

• leverkapselsmärta (trauma eller brutna cyster)

lindring av kronisk smärta

• neuropatisk bröst-eller buksmärta (post-kirurgisk eller Post-kirurgisk herpetic)

• komplex regionalt smärtsyndrom

• refraktär angina pectoris

• lindring av cancersmärta

Diverse

användningen av bilaterala PVB för mittlinje eller bilateral kirurgi har beskrivits men det ger sällan fördelar jämfört med thorax epiduralanestesi.

• terapeutisk kontroll av hyperhydros2

kontraindikationer

det finns mycket få absoluta kontraindikationer. De inkluderar:relativa kontraindikationer inkluderar:

• Lokal sepsis (kutan eller intratorakal);

• tumörer i det paravertebrala utrymmet vid injektionsnivån;

• allergi mot lokalbedövningsmedel;

• patientens vägran.

• allvarlig koagulopati;

• allvarlig respiratorisk sjukdom (där patienten är beroende av interkostal muskelfunktion för ventilation);

• ipsilateral membranpares;

• svåra spinaldeformiteter (kyphos eller skolios). Om anatomin är onormal ökar svårigheten och riskerna.

rekommenderad teknik för PVB

beredning

informerat samtycke ska erhållas från patienten och i.v. åtkomst etablerad. Standard icke-invasiv övervakning bör tillämpas och blocket utföras i ett område där full återupplivningsanläggningar och en utbildad assistent finns tillgängliga. Fullständiga aseptiska försiktighetsåtgärder bör vidtas vid förberedelse för blocket.

positionering

om patienten är vaken ska patienten sitta med nacke och rygg böjd. Om patienten utförs under sedering eller narkos, vrids patienten till sidoläge med den opererade sidan överst. En påse saltlösning eller en kudde kan placeras mellan patienten och operationsbordsytan på nivån för det avsedda blocket för att öppna utrymmena mellan intilliggande TPs.

välja nivå

om endast en till fyra dermatomer behöver blockeras, är en enda nivå PVB vid eller under mitten av dermatomal nivå vanligtvis tillräcklig (t.ex. för enkel mastektomi; T3 eller T4 är en lämplig nivå. För öppen cholecystektomi; T6 eller T7 bör väljas).

om spridning större än fyra dermatomer krävs, kommer flera injektioner att blockera området mer tillförlitligt (t.ex. för mastektomi och axillär dissektion, ett block från minst T1–T6 kommer att krävas. Därför bör block utföras på varje nivå eller vid T1, T3 och T5).

För block i ländryggen rekommenderas att enskilda injektioner utförs på varje nivå med små volymer lokalbedövning, eftersom spridningen mellan intilliggande nivåer är mindre tillförlitlig än i bröstregionen (t. ex. för inguinal herniorrhaphy bör block utföras vid T12, L1 och L2).

Efter att ha bestämt nivån och antalet block som ska utföras markeras huden vid spetsarna av lämpliga spinösa processer och vid punkter 25 mm i sidled mot dessa. De senare punkterna ska motsvara lämpliga TPs. Om blocket utförs vaken eller under sedering krävs hudinfiltrering med utspädd lokalbedövning. En 21 G nål ska sedan användas för att infiltrera ner till TP, var försiktig så att du inte injicerar på ett djup större än 35 mm. En volym på 2 ml bör vara tillräcklig för ytligt block på varje nivå.

nålinsättning och injektion

en 18 G graderad epidural nål används för att utföra PVB. Infogning utförs vid det laterala landmärket som beskrivs ovan, i en anteroposterior riktning, vinkelrätt mot huden, i sagittalplanet. Pekfingret ska placeras på 35 mm djupmarkeringen på nålen, som en vakt och benig kontakt med den sökta TP. Om detta inte uppnås, ska nålen dras tillbaka till huden och omdirigeras i en något kaudal riktning. Om detta misslyckas bör lätt kranialvinkling försökas. Om benkontakt fortfarande inte realiseras, ska fingerskyddet bytas ut vid 40, 45 och 50 mm, upprepa ovanstående procedur vid varje djup tills benet kontaktas.

När kontakt med ben har gjorts, bör djupet noteras och pekfingerskyddet flyttas 10 mm distalt. Nålen ska sedan dras tillbaka och’ gå av ’ TP caudally, framåt tills den är 10 mm djupare än djupet av första benkontakt. Kranial vinkling kan också användas, men detta rekommenderas inte som första val, eftersom pleural punktering och pneumotorax kan vara mer sannolikt än med caudal tillvägagångssätt.

om det inte går att gå av benet sätts nålen in mer caudalt eller kraniellt och processen upprepas. Nålen får inte förflyttas mer än 10 mm bortom kontaktdjupet med TP om det inte finns markant motstånd mot injektion av lokalbedövningsmedel. Om detta inträffar ska nålen föras fram med försiktighet med hjälp av den metod för förändring av resistans som beskrivs nedan.

tillsammans med ovanstående procedur kan paravertebral rymdpenetration bekräftas genom användning av en spruta med saltlösning och noterar den lilla förändringen i resistens mot injektion när nålen är avancerad bortom costotransverse ligament. Detta bör inte vara en fullständig förlust av resistens, vilket, om det uppstår, kan indikera pleural punktering. Ett klick kan vara palpabelt och till och med hörbart när det passerar genom costotransverse ligamentet.

ytterligare bekräftelse kan sökas om så önskas, med användning av en nervstimulator, inställd på 2 Hz, med en pulsbredd på 0,3 ms och ström på 2 mA. Interkostal eller abdominal muskelkontraktion bör vara uppenbar när nålspetsen är i lämplig position. Denna teknik är särskilt användbar i de nedre bröstkorgs-och ländryggsregionerna.

efter noggrann aspiration för att bekräfta att nålspetsen inte är intravaskulär eller intratekal, bör den förutbestämda dosen av lokalbedövning administreras långsamt.

kateterinsättning för kontinuerlig analgesi

en kateter kan sättas in i det paravertebrala utrymmet för kontinuerlig postoperativ analgesi. Detta är särskilt användbart efter större operation och för hantering av ensidiga revbenfrakturer. Efter att det paravertebrala utrymmet har lokaliserats injiceras 5-10 ml lokalbedövning eller normal saltlösning för att utöka utrymmet och en vanlig epiduralkateter förflyttas sedan inte mer än 2 cm in i utrymmet. Jämfört med epidural kateterisering krävs något mer kraft för att gänga en paravertebral kateter. Djupare kateterinsättning ökar risken för interkostal eller epidural kanylering.

paravertebrala katetrar kan mycket tillförlitligt sättas in under direkt syn av kirurgen under thorakotomi. Framgångsgraden är mycket högre om tårar och snitt i medial parietal pleura repareras före stängning. Införandet av paravertebrala katetrar under videoassisterad thorakoskopisk kirurgi har också beskrivits.

Ultraljudsvägledning för PVB

olika positioner för sondjustering och inflygningsvinklar för nålinsättning har föreslagits. Författarna rekommenderar att en linjär sond inställd på 5 MHz väljs och placeras ca 5 cm från mittlinjen i en kraniocaudal riktning. En anatomisk undersökning utförs och revbenen, det bakre (inre) interkostala membranet (PIM) och pleura identifieras alla (Fig. 2).

sonden flyttas sedan medialt för att visa den beniga övergången från revben till TP (Fig. 3). TP är alltid mer ytlig än revbenet.

pleura blir mindre distinkt vid denna punkt, så sonden vinklas i sidled för att förbättra bilden och mäta avstånden mellan huden, TP och pleura. TP kan sedan markeras vid sondens mittpunkt.

i det ultraljudassisterade tillvägagångssättet avlägsnas sonden och blocket utförs som tidigare beskrivits, med hjälp av djupinformationen för att förbättra nålplaceringen. Det faktiska nål – till benAvståndet är vanligtvis något större på grund av vävnadskompression av sonden.

i det ultraljudstyrda tillvägagångssättet sätts nålen in i det paravertebrala utrymmet bredvid sonden i en ’out-of-plan’ – teknik. När lokalbedövning injiceras kommer utrymmet mellan pleura och costotransverse ligament att expandera. Denna expansion kan följas kraniellt och kaudalt för att bedöma behovet av ytterligare injektioner. En kateter kan sedan sättas in och positionen bekräftas.

testa blocket

om patienten ska vara vaken eller sederad för operation, bör anestesi bedömas med svaret på nålstick eller is, 10-15 minuter senare. Ytterligare injektioner kan sedan utföras på lämpliga nivåer om blocket är ofullständigt.

volym injicerat som behövs och spridningsmönster

levobupivakain och ropivakain är de mest använda lokalbedövningsmedel för PVB i nuvarande praxis. Användningen av neurolytiska medel är nästan uteslutande begränsad till patienter med smärta från terminal cancer, medan steroider ibland administreras till patienter med kroniska smärttillstånd.

det finns inget tillförlitligt samband mellan spridningsgraden och injektionsvolymen. Lokalbedövning sträcker sig huvudsakligen i kraniokaudal riktning, men det kan också spridas i prevertebralplanet och in i epidural, interkostala utrymmen, eller båda i varierande utsträckning (Fig. 4).

nuvarande rekommendationer är baserade på klinisk erfarenhet, kadaveriska och radiografiska studier.4-6 en enda injektion av 15 ml lokalbedövning ger ett somatiskt block över en median av tre dermatomer och ett sympatiskt block över åtta dermatomer.6

spridningen av injicerat i paravertebralutrymmet är mindre hos kvinnor jämfört med män. För att säkerställa tillförlitligt och utbrett skydd krävs därför flera injektioner av 3-5 ml vid varje bröstkotan. Ett annat tillvägagångssätt är att blockera alternativa nivåer eller att utföra injektioner på övre och nedre dermatomala nivåer. Hos barn täcker en volym på 0,5 ml kg-1 i genomsnitt fyra dermatomer.2 för kontinuerliga lokalbedövningsinfusioner rekommenderas en hastighet på 0,1 ml kg−1 h−1 för vuxna och 0,2 ml kg−1 h-1 för barn.2

tillsatsen av opioider till lokalbedövningsinfusionerna ger ingen fördel, men klonidin 1 occurg kg – 1 kan förbättra kvaliteten och varaktigheten av analgesi.

som med alla andra lokalbedövande infusionstekniker ska infusionshastigheten titreras efter effekt och försiktighet måste iakttas för att säkerställa att dosen inte överstiger det rekommenderade maximala.

fördelar med PVB

• PVB är lättare att lära sig och utföra än thorax epiduralanestesi.

• analgesi är jämförbar med den som tillhandahålls av en thorax epidural, vad gäller framgångsgrad och smärtstillande effekt.

• PVB kan utföras säkert hos fullständigt bedövade patienter.

• det finns mindre risk för neurologiska komplikationer än med de flesta andra regionala anestesitekniker.

• uttalad hypotoni är ovanlig eftersom sympatiskt block sällan är bilateralt.6, 7

• urinretention förekommer inte, till skillnad från neuraxiella tekniker.

• det finns mindre sedering, illamående, kräkningar och förstoppning jämfört med opioidbaserade smärtstillande tekniker, eftersom opioidförbrukningen minskas avsevärt. Enteral näring och mobilisering bör därför uppnås tidigare.

• jämfört med interpleurala block är PVB-analgesi mer intensiv och längre varaktig. Serumnivåerna av lokalbedövning är lägre.

• PVB har visat sig minska kronisk smärta efter bröstkorg och bröstkirurgi.8, 9 Detta beror möjligen på intensivt block av både de sympatiska och somatiska nerverna, vilket förhindrar sensibilisering av centrala nervsystemet och N-metyl-d-aspartatreceptorn ’avvecklas’.

• återfall av tumörer efter bröstkirurgi kan också hämmas.10

• mindre perioperativ sjuklighet och kortare sjukhusvistelse kan potentiellt leda till kostnadsbesparingar, men detta är obevisat.

komplikationer

den totala förekomsten av rapporterade komplikationer med PVBs är mellan 2, 6% och 5%;4, 7 risken för långvarig sjuklighet är dock mycket låg. Inga dödsfall direkt hänförliga till PVB har rapporterats.2 felfrekvensen i erfarna händer varierar mellan 6,8% och 10%, 4, 7 vilket i stort sett är jämförbart med epidural analgesi. Andra specifikt rapporterade komplikationer inkluderar: hypotoni 4,6%, vaskulär punktering 3,8%, pleural punktering 1,1% och pneumotorax 0,5%.4

oavsiktlig pleural punktering kanske inte känns igen, eftersom ett kort men effektivt interpleuralt block kommer att resultera. Den faktiska frekvensen av denna komplikation kan därför överstiga 1, 1%, särskilt med kranialmetoden. Om pleural punktering uppskattas kan ett interpleuralt block utföras avsiktligt och en kateter införas för att förlänga analgesi. Pneumothorax följer endast sällan pleural punktering men när den inträffar är den vanligtvis liten och kan därför hanteras konservativt.7 spänningspneumotorax är en potentiell komplikation hos ventilerade patienter, men inga fall har ännu rapporterats.

bilateralt block har rapporterats i upp till 10% av fallen, vilket vanligtvis beror på epidural spridning och mindre vanligt för massrörelse av läkemedlet över mittlinjen i prevertebralplanet. Epidural spridning är vanligare med ett mer medialt injektionsställe och med katetertekniker, även om blockfördelning tenderar att vara mindre på den kontralaterala sidan.

Ipsilateral Horners syndrom är en vanlig bieffekt med block som sträcker sig till T1 och T2. Total spinalanestesi är mycket sällsynt och har endast rapporterats två gånger i världslitteraturen. Om nålens tillvägagångssätt ligger nära mittlinjen kan emellertid den durala manschetten som omger den interkostala nerven penetreras.2

slutsats

PVB är lätta att utföra, har en hög framgångsgrad och erbjuder betydande potentiella fördelar för patienter jämfört med andra regionala tekniker och opioidbaserad analgesi. Pvb är förknippade med en låg grad av komplikationer. Sannolikheten för betydande långvarig sjuklighet är låg.

PVBs bör starkt övervägas för all ensidig kirurgi i bröstkorgs-eller bukregionen som ett alternativ till thorax epidural eller systemisk opiat analgesi.

intressekonflikt

ingen deklarerad.