par Howard Rodenberg, MD, MPH, CCDS

Il y a quelques années, il y a eu un changement d’attitude au sein de la médecine des crises qui s’est manifesté sous la forme d’une nouvelle terminologie. L’ancien terme « pseudoseizure » a été remplacé par l’expression « crise psychogène non épileptogène. »La théorie derrière le changement est que le terme pseudoseizure implique que le patient simule consciemment la crise, tandis que ce dernier suggère que peut-être la personne ne peut pas l’aider, que sa crise non épileptique est le résultat de forces inconscientes indépendantes de sa volonté.

J’ai d’abord été surpris par cela, d’autant plus que les pseudoseizures constituent certains des moments les plus divertissants de l’ED. Chaque doc ED a ses propres histoires de pseudoseizure préférées. La mienne est la personne qui, pendant que je faisais un frottement sternal pour évaluer son niveau de conscience, l’a interrompue assez longtemps pour ouvrir les yeux et crier: « Arrête de faire ça! Tu ne vois pas que je ne réponds pas ? »Je me sentais tellement bien avec les psuedoseizures qu’il y avait un parent qui me demandait spécifiquement, car j’étais le seul à pouvoir traiter les pseudoseizures de sa fille. Les mots magiques ? « Je sais que tu n’as pas de crise. C’est bon d’arrêter. »

Lorsque la nouvelle terminologie est sortie, j’ai pensé que mon point de vue était peut-être trop négatif, et que je ferais bien d’adopter un nouveau paradigme plus indulgent. J’ai donc parlé à un neurochirurgien en qui j’avais confiance et je lui ai posé des questions sur les crises psychogènes non épileptogènes. Après une discussion attentive, pleine de compassion et de discernement, il a proclamé: « Cela ressemble à une pseudoseizure (juron supprimé, rime avec esquive) pour moi. »

La pseudohyponatrémie, cependant, est quelque chose de réel, et quelque chose que je vois plus souvent dans mon travail sur les dénégations. Ce qui se passe généralement, c’est qu’un patient diabétique souffrant d’hyperglycémie profonde reçoit également un diagnostic d’hyponatrémie par le clinicien, et cette dernière affirmation est rejetée par le payeur. Aussi souvent que je pense que les dénégations sont justifiées par de fausses raisons, celle-ci, je la comprends vraiment.

L’hyponatrémie – une diminution du taux de sodium sérique – se décline en plusieurs saveurs. La plus courante est ce que nous pourrions appeler l’hyponatrémie hypotonique. (Le terme « hypotonique » fait ici référence à une véritable diminution de la tonicité du sérum, ou de la concentration de solutés — ions et molécules — dans cet espace fluide. Le sodium et les sels de sodium sont les principaux solutés dans le liquide extracellulaire.) Cette forme d’hyponatrémie résulte généralement d’une perte de volume, telle qu’une déshydratation, des vomissements ou une diarrhée; des conditions médicales telles que l’insuffisance cardiaque et la cirrhose; et l’utilisation d’agents diurétiques qui inhibent la réabsorption du sodium dans les reins. Les causes moins fréquentes comprennent le syndrome de Sécrétion inappropriée d’Hormones Anti-Diurétiques (SIADH), une maladie rénale avancée et une polydipsie psychotique avec intoxication à l’eau,

Pour comprendre la pseudohyponatrémie, vous devez retourner à la biologie du lycée et aux processus de diffusion et d’osmose. Comme vous vous en souvenez peut-être, les solutions de chaque côté d’une membrane veulent être en équilibre les unes avec les autres. Donc, si vous avez un réservoir à deux compartiments et que vous mettez du sel de table d’un côté, avec le temps, il se dissoudra et sera réparti également dans tout le réservoir tant que le sel peut pénétrer dans le diviseur entre les deux sections. L’inverse de la diffusion est l’osmose, où une concentration plus élevée de soluté d’un côté d’un diviseur tire dans l’eau pour obtenir une dilution et équilibrer la concentration du soluté de chaque côté.

La même chose est vraie dans le corps. Si les fluides dans un compartiment corporel contiennent une concentration élevée d’un ion ou d’une molécule particulière et que les fluides environnants ont une concentration plus faible de la même substance, ils veulent tous deux être en équilibre l’un avec l’autre. Selon la capacité de la molécule à passer entre les deux espaces, la diffusion ou l’osmose se produit dans le but d’égaliser les concentrations dans les deux espaces, à moins qu’il n’y ait des barrières physiques ou physiologiques qui l’empêchent. Des exemples de ces dernières situations incluent une molécule tout simplement trop grosse pour traverser une paroi capillaire, des différences de perméabilité des membranes cellulaires telles que la « barrière hémato-encéphalique » et la pompe active sodium-potassium qui régule l’activation et la décharge des cellules neuronales.

Voyons comment cela fonctionne lorsque le patient a une hyperglycémie. Dans ce scénario, vous avez une grande concentration de glucose dans l’espace intravasculaire et une concentration plus faible dans les tissus interstitiels environnants. La physique de l’osmose va tirer de l’eau dans le sérum pour diluer le glucose dans le but d’assimiler les concentrations entre les deux compartiments de fluide. Comme elle le fait, l’eau entrante dilue également la concentration de sodium dans le plasma, ce qui entraîne une « fausse » hyponatrémie relative. Ce mécanisme explique pourquoi la pseudohyponatrémie pourrait être mieux appelée une « hyponatrémie dilutive. »

(Pourquoi l’osmose, où l’eau est aspirée, et non la diffusion où le glucose se déplace simplement? Rappelons que le glucose ne peut pas sortir du système vasculaire et entrer dans les cellules sans l’aide de l’insuline. Dans les états hyperglycémiques diabétiques, il y a un manque d’insuline ou des niveaux élevés de résistance à l’insuline empêchant la prise normale de glucose.)

La relation exacte entre les taux de glucose sérique et de sodium sérique varie légèrement dans la littérature. La règle empirique traditionnelle est que pour chaque 100 mg / dl de glucose sérique qui augmente par rapport à la valeur de référence, le sodium sérique baisse de 1,6 meQ / l. La littérature récente suggère que le nombre réel peut être plus élevé, jusqu’à 2,4 mEq / L. Si nous divisons la différence à 2.0 mEq / L, une glycémie de 600 mg / dl (5 fois une valeur de base normale d’environ 100 g / dl) pourrait réduire le sodium sérique de dix (de 135 à 125 mEq / L).

Il existe d’autres solutés qui peuvent provoquer une hyponatrémie dilutive similaire. Ceux-ci comprennent des molécules relativement grosses qui ne peuvent pas s’échapper du système vasculaire dans l’espace interstitiel. La « pseudohyponatrémie » peut également être observée avec une hypercholestérolémie, une hypertriglycéridémie et des anomalies des protéines plasmatiques telles que trouvées dans le myélome multiple.

Il est important de conserver la pseudohyponatrémie dans votre boîte à outils CDI lorsque vous rencontrez une hyponatrémie chez un patient présentant une hyperglycémie significative, qu’elle soit notée dans les résultats de laboratoire ou la documentation du médecin. Vous pouvez faire le calcul à la main, mais le moyen le plus simple de vérifier est d’utiliser une application gratuite de calculatrice médicale de votre choix (il se trouve que je suis un grand fan de MDCalc.) Si le chiffre corrigé se situe dans la plage de valeurs acceptables de votre établissement, vous observerez probablement une pseudohyponatrémie.

Que faites-vous lorsqu’il existe des preuves de pseudohyponatrémie mais que le clinicien a écrit une « hyponatrémie non spécifique? »La meilleure façon de résoudre ce problème serait une requête de validation clinique, et il pourrait être utile de placer les termes sélectionnés dans une sorte de cadre de référence. On pourrait énumérer des choix tels que « pseudohyponatrémie (souvent associée à une hyperglycémie) » ou « hyponatrémie hypotonique (liée à la déshydratation, à l’utilisation de diurétiques ou à la perte de liquide GU) » dans le but de fournir un contexte clinique pour les termes atypiques.

Que faites-vous avec un diagnostic confirmé de pseudohyponatrémie? La réponse estnothing rien. À chaud, Coding Clinic, premier trimestre 2020, décrit la pseudohyponatrémie comme une découverte anormale en laboratoire inhérente à une autre condition sous-jacente. En tant que telle, la pseudohyponatrémie ne peut pas être codée, et les efforts de codage devraient se concentrer sur l’identification de la cause de l’incitation.

Note de la rédaction: Rodenberg est le conseiller médical adulte pour le CDI chez Baptist Health à Jacksonville, en Floride. Contactez-le à [email protected] ou suivez son blog personnel sur writingwithscissors.blogspot.com . Les conseils donnés sont généraux. Les lecteurs devraient consulter un avocat professionnel pour des questions juridiques, éthiques, cliniques ou de codage spécifiques. Les opinions exprimées sont celles de l’auteur et ne représentent pas HCPro ou ACDIS.