Au cours de la dernière décennie, le gouvernement indien a adopté un modèle qui prescrit l’accouchement institutionnel pour toutes les accouchements, et cela a été promu par le biais du système de transfert conditionnel en espèces de JSY. Le succès limité des interventions antérieures du côté de l’offre visant à augmenter la proportion de personnes qualifiées assistant aux naissances et les preuves croissantes de l’efficacité des systèmes de financement du côté de la demande ont été des facteurs importants qui ont conduit à la mise en œuvre de JSY. Bien que le programme ait convaincu les femmes de commencer à accéder aux établissements de santé pour les services prénatals et les soins d’accouchement, nous constatons que le système de santé n’a pas été en mesure de s’adapter aux besoins des femmes. Dans les sections suivantes, nous explorons les domaines de dissonance entre le système de santé et les réalités des femmes tribales, et les façons dont cela affecte leur santé et leur bien-être pendant la grossesse et l’accouchement.

L’approche tribale de l’accouchement en tant qu’événement normal

Contrairement à la promotion par le gouvernement de la prestation institutionnelle guidée par la conviction que chaque accouchement peut potentiellement entraîner des complications, nous avons constaté que dans cette communauté, la grossesse et l’accouchement sont perçus comme un processus naturel, ne nécessitant pas beaucoup d’intervention extérieure. Les pratiques traditionnelles, tant pendant la période prénatale que postnatale, visent principalement à protéger la mère et l’enfant, en organisant des cérémonies de prière pour éloigner les mauvais esprits et en restreignant l’alimentation. Peu d’importance est accordée aux « petits problèmes » comme la fièvre pendant la période postnatale ou l’enflure des pieds pendant la période prénatale car ils sont considérés comme une partie courante de la grossesse. Les femmes passent par l’accouchement sans perturber leur vie régulière. La femme peut vaquer à ses activités quotidiennes et travailler jusqu’au moment de l’accouchement et c’est une considération importante pour elle. L’accouchement est effectué dans l’enceinte de la maison avec un membre de la famille proche en tant qu’accompagnateur, dans un environnement familier à la femme. Le processus de livraison est dit « impur » et la livraison a donc lieu à l’extérieur de la maison. Il se déroule en position accroupie et les femmes sont autorisées à se promener entre les contractions. Généralement, aucune herbe n’est administrée pendant la grossesse ou le travail. Après l’accouchement, le placenta est enterré dans une fosse et recouvert de bâtons. La femme se baigne dans la fosse pour laver toute l’impureté, puis elle est remplie. Le but de ce rituel, tel que rapporté par les femmes, était de protéger le bébé. Si le placenta est laissé à l’air libre, il est probable qu’il soit mangé par les animaux, ce qui pourrait nuire au bébé. Parallèlement à cette compréhension de la grossesse et de l’accouchement en tant que processus principalement naturel, il est conscient que la grossesse peut se compliquer. L’accoucheuse traditionnelle, par exemple, a mentionné qu’en cas de travail prolongé, de placenta retenu ou de saignement sans retenue, il est nécessaire d’emmener la femme à l’établissement de santé. Cela suggère qu’il existe une pratique bien établie de l’accouchement dans la communauté, qui inclut certains rituels comme précautions de sécurité et reconnaît également la nécessité d’interventions du système de santé dans certains cas.

Persistance et négligence des accouchements à domicile

Comme nous l’avons vu précédemment, les politiques de santé maternelle au cours de la dernière décennie ont porté sur l’institutionnalisation de l’accouchement, ce qui a entraîné une augmentation correspondante de la proportion de femmes qui accouchent dans les établissements de santé publics. Cela était également vrai dans notre domaine, mais malgré l’augmentation, 26 des 70 accouchements enregistrés au cours de l’année précédant l’étude ont eu lieu à domicile (comme mentionné dans les dossiers de l’ANM). Il est intéressant de noter que les livraisons à domicile ont lieu aussi bien dans les villages bien reliés par des routes que dans ceux sans connectivité. Cela donne à penser que l’isolement géographique n’est pas le seul facteur qui empêche les femmes d’utiliser le système de santé officiel pour les soins d’accouchement. Les femmes ont donné différentes raisons d’accoucher à la maison. Étant donné que le fardeau des tâches ménagères et des moyens de subsistance incombait aux femmes, elles s’inquiétaient du nombre de jours qui seraient perdus si elles se rendaient à l’hôpital. L’accouchement à la maison signifiait qu’elles pouvaient retourner au travail immédiatement et s’occuper de leurs enfants. Une femme qui avait déjà eu quatre accouchements normaux à la maison a estimé qu’aucun avantage supplémentaire n’était fourni en se rendant à l’hôpital. En fait, cela ne signifiait que perte de salaire et dépenses supplémentaires. Elle avait donc l’intention d’avoir également sa cinquième naissance à la maison.

La politique gouvernementale stipule que les accouchements à domicile doivent être suivis par une accoucheuse qualifiée ou une accoucheuse formée. JSY prescrit une aide en espèces de 500 roupies pour les naissances à domicile tant que les femmes enceintes sont en dessous du seuil de pauvreté et au-dessus de 19 ans, pour un maximum de deux naissances. Dans le cas où une femme opte pour un accouchement à domicile, l’ANM est censée assister à l’accouchement, et cela a été officiellement défini dans ses rôles. Le rôle du SMAN dans la pratique reste toutefois limité aux services de prévention et aux soins prénatals. Fait significatif, aucune des accouchements à domicile n’a été suivie par une accoucheuse qualifiée. L’accouchement était généralement assuré par un membre de la famille proche, généralement la belle-mère, ou une femme âgée du ménage. L’accouchement était perçu comme compliqué si le travail durait plus de 12 h ou s’il y avait des saignements excessifs après l’accouchement. Dans cette situation, la femme a été emmenée par la famille au centre de santé communautaire. La sage-femme traditionnelle ou Dai, qui assistait aux accouchements à domicile, avait cessé d’intervenir en cas d’accouchement depuis 10 ans. Elle a mentionné que maintenant l’accent était mis sur l’accueil des femmes dans les centres de santé, pour lesquels les ASHA motivaient les femmes, et qu’il n’y avait donc aucun rôle pour elle. Cependant, elle a raconté que dans le passé, elle assistait aux naissances et faisait également appel à l’aide de l’ANM dans certains cas lorsqu’elle anticipait des complications, comme lorsque des jumeaux étaient attendus ou lorsque la position du bébé était incorrecte. Cela suggère que même lorsque les estrades aidaient les naissances, il existait un système par lequel elles identifiaient les complications et demandaient l’aide de prestataires qualifiés. Il n’y avait aucune hésitation à envoyer des femmes à l’hôpital si nécessaire. Cependant ce mode de fonctionnement collaboratif n’existe plus. À ce jour, il n’y a pas de Dai pour aider les femmes pendant l’accouchement, pas plus que l’ANM n’aide les naissances à domicile. En conséquence, les femmes qui accouchent à la maison se retrouvent sans soutien qualifié.

Une préoccupation pour les chiffres comme mesure de la performance

Il était évident que les fournisseurs de soins de santé, en particulier les ASHA et les ANM, étaient très soucieux de veiller à ce que toutes les femmes accouchent en institution. Nous avons noté que tous les accouchements enregistrés comme  » accouchements en établissement  » n’étaient pas nécessairement effectués dans un établissement de santé publique. Plusieurs femmes qui ont effectivement accouché à domicile ont ensuite été emmenées à l’établissement de santé et enregistrées comme accouchements institutionnels afin qu’elles puissent bénéficier de l’incitation JSY. Les intervenants ont reconnu qu’il était difficile de faire venir des femmes pour des accouchements en établissement. Ils croyaient sincèrement qu’ils travaillaient pour le bien de la femme qui travaillait en l’encourageant à aller à l’établissement de santé mais, selon eux, les femmes étaient résistantes. L’étude de cas suivante racontée par un travailleur Anganwadi illustre cette impression des agents de santé. C’est aussi un exemple de la façon dont les femmes qui accouchent à domicile finissent par être enregistrées comme des accouchements en établissement:

Elle n’était pas intéressée à aller à l’hôpital pour un accouchement. Ils disent: « Nous sommes des Adivasi, nous ne voulons pas sortir et les autres membres masculins ne devraient pas nous toucher. »Je lui ai dit: « Nous sommes tous présents pour votre bénéfice pourquoi ne devriez-vous pas nous écouter? La mère et le bébé seront en sécurité dans l’établissement de santé. »Quand elle n’était pas convaincue, j’ai parlé à son mari, « S’il se passait quelque chose, la famille en souffrirait. » Je pensais les avoir convaincus et je me sentais très heureux. Mais elle a fini par accoucher à la maison. Ses douleurs de travail ont commencé le matin, mais sans en informer personne, elle s’est rendue sur le terrain pour travailler. Ce n’est qu’après son retour à la maison qu’elle m’a appelé et m’a demandé de contacter l’ASHA pour le véhicule. Entre-temps, elle a accouché du bébé avant que le véhicule n’atteigne le village. Heureusement, sa famille a accepté de se rendre à l’hôpital et le cordon y a été coupé. Elle a reçu le Rs.1400 /- pour la prestation institutionnelle. Cependant, plusieurs fois, si le véhicule arrive après l’accouchement, ils refusent de se rendre à l’hôpital. Ce qui ne va pas, c’est qu’ils peuvent obtenir un traitement, la vaccination des enfants et la prestation en espèces. (Entretien avec AWW)

Il y avait un souci d’assurer la « couverture » des services pour chaque femme enceinte, et en dehors des données fudging (montrant les naissances à domicile comme étant des naissances en établissement, comme décrit ci-dessus), les travailleurs de proximité ont également utilisé des tactiques coercitives pour y parvenir. Afin d’amener les femmes à venir au VHND, les ANMs et les AWW au niveau local ont instauré leurs propres conditionnalités: « Nous les menaçons que si elles ne viennent pas, elles n’obtiendront pas leur ration à emporter. Nous savons que ce n’est pas vrai, mais ils nous croient. Que pouvons-nous faire, nous aurons des ennuis s’ils ne viennent pas  » (entretien avec ANM).

Une mauvaise communication se traduisant par des services de soins prénatals inefficaces

Bien qu’il y ait eu recours à des mesures incitatives et dissuasives pour accroître la couverture des services, il semble y avoir un écart entre l’objectif visé des services et la compréhension que les femmes en ont. Lors des contrôles ANC, qui ont été effectués au VHND une fois par mois, presque toutes les femmes ont déclaré avoir reçu des comprimés d’acide folique au fer (IFA), avoir subi un contrôle abdominal, testé le taux d’hémoglobine et enregistré la pression artérielle. Cependant, lors de l’observation du VHND, nous avons observé qu’aucune des femmes n’a été expliquée ce qui était fait et dans quel but. Les femmes ne comprenaient donc pas pourquoi les tests étaient effectués lors des bilans prénatals et souvent elles ne suivaient pas les conseils donnés. Bien que les comprimés d’IFA aient été fournis à presque toutes les femmes, aucune femme n’avait suivi le cours complet. Une des raisons à cela pourrait être que, traditionnellement, aucune herbe médicinale n’était prise pendant la grossesse de peur de nuire au fœtus et que les femmes ne considéraient donc pas approprié de prendre une autre forme de médicaments. Une femme a déclaré avoir eu des nausées et des vomissements après avoir pris le comprimé d’IFA et l’a donc interrompu. Les « croyances culturelles contre la consommation de médicaments pendant la grossesse » et les « effets secondaires négatifs » ont été signalés comme des obstacles à la consommation de comprimés d’IFA dans des recherches antérieures.

Les femmes n’accordaient pas non plus beaucoup d’importance à la planification et à la préparation des naissances et cela n’a pas non plus été renforcé lors des visites prénatales. Selon les connaissances traditionnelles, il n’y avait pas de notion de date prévue de livraison. Lorsqu’on lui a demandé quand le bébé était attendu, une femme a dit: « Comment pouvons-nous prédire quand le bébé naîtra? Il naîtra quand il sera temps. »Il y avait aussi une croyance que les complications et la mort, si elles doivent survenir, se produiront de toute façon et rien ne peut vraiment être fait pour les arrêter à part apaiser l’esprit (doomba). Par conséquent, la nécessité d’identifier les femmes à haut risque ou de planifier les naissances n’était pas quelque chose que les femmes pouvaient apprécier. Les interactions des femmes avec les travailleurs de proximité n’abordaient pas non plus cet ensemble de croyances. Ainsi, bien que la couverture des soins prénatals soit bonne, elle ne se situe pas dans les préoccupations des femmes. Au lieu de s’appuyer sur la compréhension locale bien établie de la sécurité pendant la grossesse, l’approche consistait à les ignorer et à introduire de nouvelles pratiques, dont les raisons n’étaient pas claires pour les femmes.

Barrière de distance et insuffisance des services de transport

Les communautés tribales de l’État d’Odisha résident généralement dans des zones forestières et vallonnées, qui sont géographiquement difficiles à atteindre. À la lumière de cela, le gouvernement d’Odisha a mis à disposition un service d’ambulance gratuit et dédié. Cependant, les femmes des villages les plus isolés ont signalé que l’accès à un véhicule était un problème. Dans ces zones, les femmes devaient être amenées assez loin de la route motorisée pour atteindre l’ambulance.

A est un village isolé sans aucun service gouvernemental. Il n’y a pas d’ASHA ou d’AWW situés dans le village, et ils ne visitent pas non plus. Toutes les livraisons ont lieu à domicile. La raison en est assez évidente, compte tenu du long et difficile voyage qu’une femme devrait entreprendre pour se rendre du village au CHC. Une femme de A devrait d’abord descendre pendant environ 6 km sur un terrain accidenté et vallonné traversant quatre ruisseaux, jusqu’au village B. De là, elle devrait descendre environ 5 km jusqu’au village C, puis encore 1,5-2 km jusqu’à D, après avoir traversé deux ruisseaux. Pour tout ce voyage, il n’y a pas de route. De D à E, il y a un chemin de terre d’environ 2,5 à 3 km. Ce n’est qu’une fois que la femme atteint E qu’elle a accès à une route motorisée par tous les temps où une ambulance peut être atteinte pour se rendre au CHC qui est situé à environ 12 km. Le trajet dure environ 6 heures. (Notes de terrain du chercheur)

Presque tout le monde – répondants, familles et fournisseurs de services – a signalé qu’il y avait des problèmes pour atteindre l’ambulance. Pour commencer, la plupart des villages avaient une très mauvaise connectivité téléphonique cellulaire. Lorsque la connectivité des téléphones cellulaires était disponible, la ligne d’assistance d’urgence pour les ambulances était constamment occupée. Même lorsque l’ambulance a été contactée, cela pouvait prendre jusqu’à 4 h pour qu’elle atteigne le village. Dans le cas de villages isolés, les ambulances ont carrément refusé. Sur les 12 femmes que nous avons observées au centre de santé communautaire, 4 venaient de très loin et n’avaient pas pu venir en ambulance.

Reconnaissant que l’isolement géographique est un défi, le gouvernement d’Odisha a mis en place depuis 2012 des maisons d’attente de maternité, où les femmes peuvent rester environ un mois avant l’accouchement. Les femmes identifiées comme présentant un risque élevé pendant la période prénatale sont dirigées vers un foyer d’attente et un transport est également assuré. Cependant, nos observations sur le terrain indiquent que les femmes tribales n’utilisaient pas les maisons d’attente et que la plupart des membres de la communauté ignoraient leur existence. Les femmes qui avaient été dirigées vers un foyer d’attente n’étaient pas au courant de son objectif et étaient préoccupées par les dépenses personnelles ainsi que par la négligence des responsabilités domestiques, et ont donc refusé d’y rester.

Pertinence de la prestation des services de santé: Barrières culturelles et linguistiques

Alors qu’un nombre croissant de femmes accèdent aux établissements de santé pour accoucher, leur expérience dans ces établissements a été entachée par un certain nombre de problèmes, dont l’environnement aliénant de l’établissement de santé. La langue se présentait comme un obstacle clé entre les fournisseurs de soins de santé et les femmes. Comme la plupart des femmes parlaient le Kui, toutes les communications avec les fournisseurs de soins de santé étaient dirigées par l’ASHA. Les femmes ont trouvé cela très énervant car elles ignoraient ce qui se passait autour d’elles.

S, une première mère de 16 ans, a été envoyée à l’Hôpital de district de Rayagada pour y accoucher. S était très jeune, faible et gravement anémique, c’est pourquoi l’ANM avait recommandé qu’elle soit emmenée dans l’établissement avant qu’elle ne commence le travail. En arrivant au CHC de Singhpur, elle a été renvoyée à l’Hôpital de district comme un cas compliqué. S a dû rester à l’hôpital de district pendant 10 jours avant d’accoucher de son enfant. L’ASHA qui l’avait accompagnée ne pouvait pas rester pendant toute cette période. Elle devait rester seule (sans sa famille, qui attendait dehors) et ne comprenait pas la langue qui était parlée. S dit qu’elle ne retournera jamais à l’institution pour la livraison. (entretien paraphrasé avec une femme récemment accouchée).

Les fournisseurs de soins de santé s’étaient également habitués à cette situation et n’ont même pas tenté de communiquer avec les femmes. Dans un cas, la prescription d’une femme portait le nom de l’ASHA plutôt que celui de la femme. Dans un autre cas, une femme ayant de la fièvre pendant la grossesse a été renvoyée du CHC et a demandé à revenir avec l’ASHA (notes de terrain du chercheur).

En dehors de la langue, il y avait d’autres choses sur l’établissement de santé qui n’étaient pas d’accord avec les femmes, comme la nourriture. Les femmes recevaient une nourriture insuffisante et peu familière pour elles – sooji (semoule) le matin, une tranche de pain, un verre de lait et un œuf l’après-midi, et une tranche de pain et de lait la nuit. La nourriture, bien que banale, n’était pas familière et ne correspondait pas aux habitudes alimentaires de la communauté Kondh. Par exemple, les Kondhs ne consomment pas de lait et ont donc été jetés ou retournés.

L’environnement et les pratiques de naissance étaient également inconnus de la femme. L’accouchement a eu lieu en position couchée par opposition à la position accroupie à laquelle les femmes étaient habituées. Comme l’a fait remarquer une femme lors d’une discussion de groupe :

all toutes les femmes étaient couchées au lit. Dans mon cas, je ne voulais pas rester au lit. Ils m’ont dit de ne pas m’inquiéter. S’ils m’avaient permis de m’asseoir, ça aurait été mieux. Mais ils ne le permettent pas. Je connais leur problème. Si nous nous asseyons, comment pourraient-ils vérifier? Et il n’est pas possible pour l’infirmière de s’asseoir avec chaque femme lorsque vient le moment de l’accouchement. (Femme récemment accouchée dans une discussion de groupe).

Les expériences des femmes soulignent que l’accouchement en institution est très différent de l’expérience des femmes de l’accouchement à domicile. Pour tenir compte des préoccupations des femmes, il faut procéder à des ajustements structurels dans les établissements de santé, mais aucun effort n’a été fait pour ce faire.

Exclusion des fournisseurs de services  » informels » et « traditionnels »

Les membres de la communauté consultent un éventail de guérisseurs traditionnels et de fournisseurs informels (non formés) pour divers problèmes de santé, y compris pendant la grossesse. Pour les maladies courantes, deux prestataires locaux informels (non formés) de la région ont été consultés, mais les répondants ont insisté sur le fait que les prestataires informels ne jouent aucun rôle dans la gestion de l’accouchement. Malgré ce déni, dans un cas de complications postnatales, la famille a indiqué avoir appelé le fournisseur informel pour lui faire une injection. Ce silence autour des prestataires informels pourrait être attribué à une circulaire du collecteur de district (un puissant administrateur du gouvernement local) interdisant aux prestataires informels de fournir des services aux femmes enceintes. Bien que cette circulaire ait pu être publiée pour éviter un préjudice, il semble que la pratique soit simplement passée sous silence.

Parmi les guérisseurs traditionnels, deux figures importantes, le Bejini (ou sorcier) et le Dai, ont un rôle important à jouer. La Bejini est généralement une femme célibataire considérée comme ayant des pouvoirs de magie noire. Le Bejini est consulté pendant la période prénatale pour prédire le doomba (esprit) du bébé et une telle prédiction est censée indiquer si une complication est susceptible de se produire. Elle accepte généralement un sacrifice d’animal (souvent une poule) et organise une cérémonie pour guérir ou éviter une éventuelle complication. Le Dai est le fournisseur de soins de santé traditionnel le plus important, mais son rôle a été rendu non pertinent. Lorsque le NRHM a été introduit, le Dai a mentionné qu’elle avait été envisagée pour le poste d’ASHA et qu’elle avait également suivi une formation. Cependant, son rôle l’obligeait à se rendre dans un certain nombre de hameaux, situés loin l’un de l’autre. C’était quelque chose qu’elle trouvait difficile et elle a donc refusé de devenir ASHA. Les prestataires de première ligne considéraient les prestataires traditionnels comme des influenceurs négatifs de la santé des femmes. Ils ont raconté des incidents où des villageois avaient refusé d’accepter des services de santé officiels sur les conseils du fournisseur traditionnel. Cependant, malgré les rôles apparemment importants des prestataires informels et traditionnels, le système de santé formel n’avait aucun moyen de les engager.

Manque de confiance dû à des expériences défavorables et à des échecs en matière de responsabilisation

Un facteur important qui a influencé la décision des femmes de choisir ou non des soins en établissement était celui des expériences négatives des autres ou de leurs propres expériences négatives. Quelques mois avant le début des travaux sur le terrain, deux décès maternels avaient eu lieu dans des villages voisins. Chaque fois que nous avons interrogé les femmes sur les accouchements en institution, elles ont cité ces cas. Dans l’un de ces cas, la femme s’était « enfuie » de l’hôpital et avait refusé de revenir dans la période post-partum alors qu’elle était extrêmement malade.

B, une femme enceinte de 24 ans ayant déjà accouché en établissement, a été emmenée au centre de soins de santé primaires vers 8 mois car elle avait une vision floue et de graves maux de tête. Le médecin a dit à son mari qu’elle souffrait de paludisme et l’a dirigée vers le CHC et de là vers l’Hôpital de district. Pendant trois jours, B est resté à l’hôpital de district et n’a reçu aucun soulagement. Le mari de B n’a pas été autorisé à rester à ses côtés. Comme B ne connaissait pas la langue, elle ne pouvait communiquer avec aucun membre du personnel de l’hôpital. Après trois jours de maladie, B et son mari ont quitté l’hôpital sans en informer personne car elle ne s’améliorait pas et ils n’obtenaient aucune information. B a estimé que si elle allait mourir, elle préférerait mourir à la maison, en présence de sa famille et de ses enfants. Ils ont pris un véhicule privé et sont revenus chez la mère de B où elle a accouché. L’enfant n’a pas survécu. Après l’accouchement, B était très faible et continuait d’avoir une vision floue. Son mari a essayé de la convaincre de retourner à l’hôpital, mais elle a refusé. Deux jours après l’accouchement, elle est décédée. Une enquête sur la mort maternelle a été menée et a conclu que B était décédée parce qu’elle n’avait pas suivi de traitement médical et avait quitté l’hôpital contre avis médical. Aucun effort n’a été fait pour comprendre pourquoi B avait quitté l’hôpital. (Entretien avec le mari de la femme).

De telles expériences de femmes avec des installations se sont facilement propagées à l’ensemble de la communauté et elles ont joué un rôle dans la décision des femmes de se rendre ou non dans les installations. Par exemple, dans un cas, on a demandé à une femme qui avait accouché au CHC mais avait un « enfant faible » d’emmener l’enfant à l’hôpital de district, mais elle a refusé. L’enfant de sa voisine avait été envoyé à l’hôpital de district, ils ont dépensé 20 000 roupies et le bébé est finalement décédé. Ainsi, la famille n’avait aucune confiance dans l’hôpital de district et estimait que cela ne ferait qu’entraîner une perte d’argent et aucun soulagement. De plus, il y avait des femmes qui avaient elles-mêmes fait face à de mauvaises expériences dans l’établissement de santé et qui ne voulaient pas y retourner. L’une des intimées avait déjà accouché au CHC où elle avait perdu son enfant. Lors de l’accouchement suivant, elle a tardé à informer l’ASHA de ses douleurs au travail parce qu’elle ne voulait pas aller à l’établissement. Elle ne voulait pas prendre de risque une deuxième fois et a trouvé un moyen de livrer à la maison. Cette fois, l’accouchement était normal et l’enfant allait bien.

Pour aggraver les choses, un cas a été mentionné lorsque des médecins avaient tenté de négocier avec la famille d’une femme décédée, afin d’éviter tout blâme. Dans un cas de décès maternel au cours d’une grossesse apparemment sans complications, qui a été rapporté dans les médias locaux, les responsables de la santé ont demandé à la famille de dire aux médias qu’ils n’étaient pas en faute. Selon l’ASHA, « ils ont promis d’obtenir à la famille les prestations JSY et le médecin responsable a proposé de payer à la famille 20 000 roupies pour élever les enfants. La famille a accepté son offre. Cependant, après quelques mois, le médecin a disparu et n’a plus eu de nouvelles. »Le mari de la femme s’est senti trompé. Il a dit:

Pourquoi devrions-nous aller dans les hôpitaux alors qu’ils ne s’occupent pas de nous? Si ma femme avait accouché à la maison, elle serait peut-être encore morte, mais elle aurait au moins reçu de la nourriture ou de l’eau à boire. À l’hôpital, elle n’a rien eu. Si elle était morte à la maison, nous le regretterions, mais au moins elle serait autour de nous et nous aurions pu faire quelque chose. Nous n’aurions pas à dépenser d’argent pour ramener son cadavre au village. Quel est l’avantage pour nous d’emmener nos femmes à l’hôpital pour l’accouchement? (Entretien avec le mari de la femme).

Peut-être parce que la femme appartenait à la famille du prêtre, l’histoire de S s’est répandue dans d’autres villages. Aucune explication n’a été donnée à sa mort par le système et en fait, la disparition du médecin a renforcé le sentiment de méfiance que les gens ont envers le système. Lors d’une interaction informelle avec des femmes d’un village bien connecté, l’une des femmes plus âgées a fait remarquer: « Pourquoi devraient-elles (nos femmes) accoucher à l’hôpital? Mourir ? Si vous devez mourir, ce devrait être avec des proches et des proches, où la personne peut avoir de la nourriture ou de l’eau. »