Résumé

Dans le monde entier, la shigellose est un problème de santé publique important, associé à près d’un million de décès par an. Environ un demi-million de cas d’infection à Shigella sont signalés chaque année aux États-Unis. La bactériémie à Shigella est peu fréquente et généralement observée chez les enfants et les adultes immunodéprimés. Nous présentons un cas de bactériémie de Shigella sonnei avec un dérangement hépatique marqué chez un homme homosexuel de 27 ans auparavant en bonne santé avec des antécédents de pontage gastrique de Roux-en-Y, qui s’est présenté aux urgences avec des antécédents de selles liquides lâches pendant 4 jours, de crampes abdominales, de nausées et de vomissements et de peau jaune d’une durée de 2 jours. Il rapporte une maladie de diarrhée similaire dans deux contacts étroits au cours des jours précédents. À l’examen, il était complètement orienté mais déshydraté, ictérique et fébrile. Les données de laboratoire ont révélé un WBC de 2200 / µL, une AST et une ALT élevées (201 UI/L, 73 UI/L resp.), phosphatase alcaline normale, bilirubine totale et directe élevée de 8,2 mg / DL et 4,4 mg / dL, albumine de 3,2 g / dL, INR de 2,9, temps de prothrombine de 31,7 et plaquettes de 96 000 / µL. Le bilan de l’hépatite infectieuse, auto-immune et induite par des médicaments, de la maladie de Wilson et de l’hémochromatose était négatif. L’échographie abdominale et la tomodensitométrie de l’abdomen ont montré une stéatose hépatique et une colite du côté droit. Les cultures de selles et d’hémocultures étaient positives pour Shigella sonnei. Il a été traité avec de la ciprofloxacine avec une amélioration de la fonction hépatique. Le test sanguin de suivi 4 mois plus tard était dans les limites normales.

1. Introduction

Dans le monde entier, Shigella est une cause bactérienne fréquente de dysenterie d’origine alimentaire et provoque rarement une bactériémie chez l’hôte immunodéprimé. L’infection est plus fréquente dans les pays en développement et les régions à l’hygiène médiocre et aux sources d’eau contaminées, mais une transmission sexuelle a été signalée chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH). Nous rapportons un cas de bactériémie à Shigella chez un homme homosexuel compliqué par un dysfonctionnement hépatique.

2. Rapport de cas

Un homme afro-américain de 27 ans ayant des antécédents d’obésité morbide après un pontage gastrique de Roux-en-Y 9 ans auparavant présentait une diarrhée mucoïde douloureuse non sanglante, un ictère et une urine foncée d’une durée de quatre jours. Il a décrit un voyage récent avec sa famille dans une station balnéaire aux États-Unis au cours duquel il a noté que deux membres de la famille avaient développé une maladie diarrhéique auto-limitée. Trois jours après l’exposition, il a noté des crampes abdominales suivies de selles jaunes aqueuses toutes les heures sans sang. Il a également eu des nausées intermittentes et un épisode de vomissements bilieux et a déclaré ne pas avoir mangé depuis le début de la maladie diarrhéique. Il a remarqué une perte de poids de 17 livres en 1 semaine. Il n’avait pas de fièvres, de frissons ou d’éruption cutanée. Il n’y avait aucun antécédent de consommation de poisson ou de viande non cuits et il n’avait aucune exposition aux tiques. Les antécédents médicaux comprenaient le Lisinopril et l’Amlodipine, et il a nié tout nouveau médicament ou consommation d’alcool. Il a admis avoir des rapports homosexuels.

Il souffrait d’une sclérotique ictérique et de muqueuses sèches. Les signes vitaux montraient une fièvre de bas grade de 100.2 ° F et une fréquence cardiaque de 126 battements par minute. Les examens cardiaques, pulmonaires et cutanés n’étaient pas remarquables. L’abdomen était très sensible avec des bruits intestinaux hyperactifs sans signes péritonéaux.

Les données de laboratoire ont été remarquables pour une leucopénie de 2200 / µL, une hémoglobine de 12,7 g / dL, des plaquettes normales de 158 000 / µL, du sodium de 128 meq / L et du potassium de 3,2 meq / L, une lésion rénale aiguë avec créatinine de 1,59 mg / dL (valeur initiale de 0,63 mg / dL), un PAIN de 41 mg / dL et un écart anionique de 19. Après hydratation intraveineuse, l’hémoglobine a chuté à 10,1 g / dL et les plaquettes à 96 000 / µL. Le sodium, le pain et la créatinine se sont également améliorés avec la réhydratation. On a également noté qu’il avait des transaminases élevées AST 201 UI / L et ALT 73 UI / L, une bilirubine totale élevée de 8,2 mg / dL, une bilirubine directe de 4,4 mg / dL, une phosphatase alcaline normale de 66 UI / L, une albumine de 3,2 g / dL, une lipase normale de 40 U / L et un lactate élevé de 3,5 meq / L. L’INR était élevé à 1,8; cependant, il avait une haptoglobine normale de 236 mg / dL ( 36-195 mg / dL) et LDH 177 UI / L (normale: 94-202 UI / L). Le panel sur l’hépatite était négatif. Le patient a également été testé négatif pour l’infection par le VIH, le CMV, l’EBV et le Parvovirus B19. Le taux de tylenol était normal. L’analyse d’urine a montré une bilirubinurie modérée. L’étude des selles a été positive pour Shigella sonnei, mais a été négative pour les bactéries, les ovules ou les parasites. Rickettsia rickettsii IgM était positif et il a été traité avec de la Doxycycline. Un autre bilan de l’infection transmise par les tiques, y compris Lyme, Babesia, Ehrlichia et Anaplasma, était négatif. Les examens auto-immuns, y compris l’ANA, le muscle anti-dentaire, le microsome hépatique / rénal et les anticorps mitochondriaux, étaient négatifs. L’antitrypsine alpha-1 et la céruloplasmine étaient également normales.

L’échographie abdominale a montré une échogénicité hépatique hétérogène augmentée de manière diffuse avec une hépatomégalie sous-jacente compatible avec une stéatose hépatique. Le duplex hépatoportal a montré une veine porte brevetée et une artère hépatique. La tomodensitométrie de l’abdomen et du bassin était significative pour la stéatose hépatique, l’hépatomégalie, la colite droite légère et l’absence de calculs biliaires. La cholangiopancréatographie par résonance magnétique (PCMR) n’était pas remarquable avec un arbre biliaire intra et extrahépatique normal.

Au cours de son traitement à l’hôpital, la bilirubine a augmenté jusqu’à 9 mg/DL et l’INR a culminé à 2,9. Le patient n’était pas encéphalopathique. Étant donné l’insuffisance hépatique imminente, il a été recommandé de transférer le patient dans un centre de transplantation, mais il a refusé. Il a été traité avec de la N-acétylcystéine. L’hémoculture initialement signalée comme bâtonnets Gram négatifs présomptivement Escherichia coli (E. coli) a ensuite été confirmée comme étant Shigella sonnei. La culture d’urine est restée négative. Il a été traité avec de la ciprofloxacine sur la base des résultats de sensibilité avec une amélioration de la fréquence de la diarrhée et une tendance à la baisse des transaminases. Il est resté stable et a été renvoyé chez lui le jour 8. Il se portait bien 4 mois plus tard avec un nombre de cellules normal, un foie et une fonction rénale normaux.

3. Discussion

Shigella a une faible dose infectieuse, nécessitant aussi peu que 10 organismes pour l’infection, et elle se transmet facilement d’une personne à l’autre. Les épidémies sont fréquentes dans les garderies, les institutions et les zones urbaines où les conditions de vie sont surpeuplées. Aux États-Unis et dans d’autres pays développés, la transmission est généralement fécale-orale à partir d’un patient symptomatique et une contamination fécale de légumes crus a été identifiée lors d’épidémies. La période d’incubation moyenne est de trois jours et les patients présentent généralement une diarrhée aqueuse à mucoïde de petit volume, des douleurs abdominales, des vomissements, de la fièvre et une diarrhée sanglante.

Shigella sonnei est responsable des trois quarts de tous les cas aux États-Unis, tandis que Shigella flexneri est prédominante dans les pays en développement. Les complications vont des complications intestinales rares du mégacôlon toxique, de l’obstruction intestinale aux complications systémiques de l’hypovolémie, des convulsions, de l’hyponatrémie et de la réaction leucémoïde.

Ce cas est unique pour plusieurs raisons, d’abord parce que la bactériémie à Shigella est peu fréquente chez l’adulte et encore moins fréquente en l’absence d’immunosuppression sous-jacente. Notre patient n’était pas immunodéprimé et un examen approfondi pour détecter la prédisposition sous-jacente était négatif. Le patient avait des antécédents de pontage gastrique de Roux-en-Y et la possibilité d’une carence nutritionnelle sous-jacente ne peut être exclue de manière concluante. Morduchowicz et coll. 27 cas de bactériémie à Shigella ont été signalés, dont 16 présentaient une affection prédisposante sous-jacente. Appannanavar et coll. un cas de bactériémie a également été signalé chez un patient greffé rénal et deux autres cas de transplantation postrénale sont rapportés dans la littérature. Hawkins et coll. présenté un total de 9 cas de bactériémie à Shigella chez des adultes présentant des comorbidités prédisposantes sous-jacentes, y compris l’utilisation d’immunosuppresseurs, le diabète sucré, une maladie hépatique liée à l’alcool, le VIH / SIDA et une tumeur maligne. Comme dans notre cas, Huynh et coll. présenté un homme autrement en bonne santé sans comorbidités identifiées; il était un HARSAH.

Des cas croissants de shigellose ont été rapportés chez les HSH. Dans une série de cas de 466 cas de bactériémie à Shigella, les deux tiers des cas signalés chez les hommes adultes concernaient des HARSAH. Une éclosion de Shigella chez les HARSAH a également été signalée en Europe, aux États-Unis et en Australie. Il n’y a pas d’augmentation de l’incidence de la bactériémie à Shigella chez les personnes infectées par le VIH, bien qu’une mortalité accrue ait été notée chez les patients séropositifs atteints de bactériémie à Shigella.

De plus, à notre connaissance, il s’agit du premier cas rapporté de manifestation hépatique de shigellose chez un adulte. Notre patient présentait une coagulopathie avec bilirubinémie, des transaminases élevées et une thrombocytopénie, mais n’était pas encéphalopathique et donc pas par définition dans une insuffisance hépatique fulminante. Le bilan de l’hépatite virale, de l’hépatite toxique ou médicamenteuse, de l’hépatite auto-immune, de la maladie de Wilson, de l’étiologie maligne ou vasculaire était négatif dans le contexte de la bactériémie à Shigella. Sa stéatose hépatique sous-jacente pourrait avoir joué un rôle. Malgré l’absence d’encéphalopathie, notre patient a été considéré pour être dirigé vers un centre de transplantation en raison de l’augmentation de la bilirubine et de l’INR concernant une insuffisance hépatique fulminante imminente. Guidé par des preuves d’une survie accrue sans greffe en cas d’insuffisance hépatique, il a été traité avec de la N-acétylcystéine lorsqu’il a refusé le transfert. Il convient de noter que la fonction hépatique s’est améliorée avec le traitement de l’infection à Shigella. Un cas d’insuffisance hépatique fulminante chez un garçon de trois ans et demi atteint de bactériémie à Shigella a également apporté une amélioration clinique et biochimique avec le traitement de la shigellose.

Notre patient a été testé positif à la Rickettsia rickettsii IgM et cela a été considéré comme un résultat faussement positif en l’absence de fièvre proéminente et d’éruption cutanée classique observée dans 90% des cas. De plus, notre patient n’avait pas d’autres caractéristiques communes de la fièvre tachetée des montagnes rocheuses (RMSF), y compris des maux de tête, des myalgies et des arthralgies et aucune exposition antérieure aux tiques. Dans les cas préalables de RMSF, des élévations des aminotransférases sériques et de la bilirubine et un allongement du temps de prothrombine sont possibles; cela a cependant été considéré comme une explication improbable dans notre cas d’indice. Une IgM de rickettsie faussement positive est connue en présence d’autres agents pathogènes bactériens en raison de la réactivité croisée à un lipopolysaccharide similaire.

Huynh et coll. a signalé un cas de bactériémie à Shigella chez un HARSAH de 34 ans dans lequel une hémoculture positive a été initialement signalée sous le nom d’E. coli. E. coli et Shigella les deux Enterobacteriaceae sont génomiquement similaires avec des antigènes O identiques et des déterminants de virulence similaires. Les méthodes de test rapides telles que la spectrométrie de masse par ionisation par désorption laser assistée par natrix (MALDI-TOF MS) utilisée dans de nombreux laboratoires de microbiologie diagnostique ne peuvent pas faire la distinction entre les deux. Chez les patients présentant une culture discordante de selles de Shigella et E. la bactériémie à coli, des tests conventionnels et sérologiques sont nécessaires pour identifier correctement Shigella et éviter une recherche inutile d’une source d’infection supplémentaire.

Nous avons trouvé 18 cas signalés de bactériémie de Shigella sonnei chez l’adulte dans la littérature. 14 des 18 patients présentaient une comorbidité immunodéprimante sous-jacente, notamment un diabète sucré, le SIDA, une tumeur maligne et une transplantation postorgane (tableau 1). L’un des 4 patients sans comorbidité identifiée était un HARSAH similaire à notre cas. Les 3 patients présentant une tumeur maligne des organes solides sous-jacents sont décédés au cours de la bactériémie à Shigella. Over all, there were 6 deaths, 5 of which had significant underlying comorbidities.

La shigellose est souvent auto-limitée et l’infection a tendance à disparaître spontanément chez la plupart des individus. Dans les cas graves avec des complications, y compris une bactériémie, un traitement est indiqué. Le traitement de première intention consiste en des fluoroquinolones. Cependant, compte tenu de l’augmentation de la résistance aux antibiotiques, en particulier des souches acquises en Asie et en Afrique, les tests de sensibilité sont importants. Il est à noter qu’une sensibilité et/ou une résistance réduites à la ciprofloxacine ont été rapportées aux États-Unis.

Intérêts concurrents

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.

Remerciements

Valerie Schaeffer a aidé à récupérer les articles.