Arthur Atchabahian, Catherine Vandepitte, Ana M. Lopez et Jui-An Lin

FAITS

• Indications: chirurgie du pied et de la cheville, amputation sous le genou, analgésie suite à une chirurgie du genou impliquant le compartiment postérieur (Figure 1)
• Position du transducteur:
  • Approche antérieure: transversale sur la cuisse médiale proximale
  • Approche transglutéale : transversale sur la fesse postérieure, entre la tubérosité ischiatique et l’approche sous-glutéale du trochanter supérieur
  • : transverse sur le pli fessier
  • D’autres approches (par exemple, parasacrales, latérales) ont été décrites mais ne seront pas détaillées ici.
• Objectif: diffusion de l’anesthésique local dans la gaine du nerf sciatique
• Anesthésique local: 10-20 mL

PARTIE I: APPROCHE ANTÉRIEURE

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

L’approche antérieure du bloc du nerf sciatique peut être utile chez les patients qui ne peuvent pas être positionnés en position latérale en raison de douleurs, de traumatismes, de la présence de dispositifs de fixation externes qui interfèrent avec le positionnement ou d’autres problèmes. L’approche guidée par échographie (US) peut réduire le risque de ponction de l’artère fémorale par rapport à l’approche basée sur le point de repère.
Le balayage réel et l’insertion de l’aiguille sont effectués sur l’aspect antéro-médial de la cuisse proximale, plutôt que sur la surface antérieure, et peuvent nécessiter une légère abduction et une rotation externe de la cuisse. Ce bloc n’est pas bien adapté à l’insertion d’un cathéter car une grosse aiguille doit traverser plusieurs muscles (inconfort pendant la procédure et risque d’hématome), il s’agit d’un emplacement de cathéter gênant (cuisse médiale) et l’insertion d’un cathéter à un angle approximativement perpendiculaire au nerf sciatique est difficile.

ANATOMIE ÉCHOGRAPHIQUE

Le nerf sciatique est imagé approximativement au niveau du trochanter mineur. À cet endroit, un transducteur incurvé placé sur l’aspect antéro-médial de la cuisse révélera la musculature des trois compartiments fasciaux de la cuisse: antérieur, médial et postérieur (Figures 2 et 3). Sous le muscle sartorius se trouve l’artère fémorale, et profonde et médiale à ce vaisseau se trouve l’artère profonde de la cuisse. Les deux peuvent être identifiés avec color Doppler US pour l’orientation. Le fémur est vu comme un bord hyperéchoïque avec une ombre correspondante sous le vastus intermedius.

Médial au fémur est le muscle magnus adducteur, antérieur aux muscles ischio-jambiers. Le nerf sciatique est visualisé comme une structure ovale hyperéchoïque prise en sandwich entre ces deux muscles. Le nerf est généralement visualisé à une profondeur de 6 à 8 cm (voir Figure 3).

Pour un examen plus complet de la distribution du nerf sciatique, voir Anatomie de l’anesthésie régionale fonctionnelle

DISTRIBUTION DE L’ANESTHÉSIE

Le bloc du nerf sciatique entraîne une anesthésie de la face postérieure du genou, des muscles ischio-jambiers et de tout le membre inférieur sous le genou, à la fois un blocage moteur et sensoriel, à l’exception de la peau de la jambe et du pied médiaux (fournis par le nerf saphène) (Figure 1). La peau de la face postérieure de la cuisse est alimentée par le nerf cutané fémoro postérieur, qui s’écarte du nerf sciatique proximal au niveau de l’approche antérieure, et n’est donc pas bloquée. À moins que l’incision chirurgicale ne concerne la cuisse postérieure, l’absence d’anesthésie dans sa distribution n’a que peu de conséquences cliniques, car la douleur causée par un garrot de la cuisse, par exemple, est davantage due à une ischémie musculaire qu’à une pression sur la peau.

ÉQUIPEMENT

L’équipement recommandé pour un bloc du nerf sciatique utilisant l’approche antérieure est le suivant:

• Appareil à ultrasons avec transducteur incurvé (à réseau phasé) (2-8 MHz), manchon stérile et gel
• Plateau à bloc nerveux standard
• Une seringue de 20 mL contenant un anesthésique local
• Une aiguille stimulante isolée de calibre 21 de 100 ou 120 mm
• Stimulateur nerveux périphérique
• Gants stériles
• Moniteur de pression d’injection

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REPÈRES ET POSITIONNEMENT DU PATIENT

L’approche antérieure du bloc du nerf sciatique est effectuée avec le patient en décubitus dorsal. La hanche est enlevée pour faciliter le placement du transducteur et de l’aiguille (Figures 4 et 5). Lorsque cela est possible, la hanche et le genou doivent être légèrement fléchis pour faciliter l’exposition. Si la stimulation nerveuse doit être utilisée en même temps (ceci est recommandé), une exposition du mollet et du pied est nécessaire pour observer les réponses motrices. Dans les deux cas, il est utile d’exposer toute la cuisse pour apprécier la distance entre l’aine et le genou.

OBJECTIF

Le but est de placer la pointe de l’aiguille immédiatement à côté du nerf sciatique, entre le muscle magnus adducteur et le muscle biceps fémoral.

TECHNIQUE

Lorsque le patient est en bonne position, la peau est désinfectée et le transducteur positionné pour identifier le nerf sciatique. Si le nerf n’est pas immédiatement apparent, le glissement et l’inclinaison du transducteur proximalement ou distalement peuvent être utiles pour améliorer le contraste et faire sortir le nerf « de l’arrière-plan » de la musculature. Si le patient est capable de fléchir dorsiflex et / ou plantaire la cheville, cette manœuvre provoque souvent le déplacement du nerf dans le plan intermusculaire, facilitant l’identification. L’aiguille est insérée dans le plan à partir de l’aspect médial de la cuisse, ou hors du plan, et avancée vers le nerf sciatique (voir Figure 5).

Une approche dans le plan peut s’avérer moins pratique en raison de l’angle raide de l’aiguille et de l’utilisation d’une sonde incurvée (non linéaire). Si une stimulation nerveuse est utilisée (1,0 mA, 0.1 msec), le contact de la pointe de l’aiguille avec le nerf sciatique est généralement associé à une réponse motrice du mollet ou du pied. Une fois que la pointe de l’aiguille est dans la bonne position, 1 à 2 mL d’anesthésique local sont injectés pour confirmer la distribution adéquate de l’injectat. Une telle injection aide à délimiter le nerf sciatique dans son tunnel musculaire et doit éloigner le nerf sciatique de l’aiguille. Une mauvaise propagation de l’anesthésique local ou d’un déplacement nerveux peut nécessiter un ajustement de la position de la pointe de l’aiguille.

Chez un patient adulte, 10 à 15 mL d’anesthésique local sont généralement suffisants pour réussir le blocage (figure 6). Bien qu’une seule injection d’un tel volume d’anesthésique local suffise, il peut être bénéfique d’injecter deux à trois aliquotes plus petites à différents endroits pour assurer la propagation de l’anesthésique local autour du nerf sciatique.

La dynamique des blocs et la gestion périopératoire sont similaires à celles décrites dans la section technique du stimulateur nerveux.

Continuer la lecture d’un Bloc Sciatique Poplité Guidé par ultrasons.

LECTURES SUGGÉRÉES

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• Chan VW, Nova H, Abbas S, McCartney CJ, Perlas A, Xu DQ: Examen échographique et localisation du nerf sciatique: une étude volontaire. Anesthésiologie 2006; 104:309-314.
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• Oberndorfer U, Marhofer P, Bosenberg A, et al: Conseils ultrasonographiques pour les blocs nerveux sciatiques et fémoraux chez les enfants. Br J Anaesth 2007; 98:797-801.
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• Saranteas T: Limites des techniques d’imagerie échographique en anesthésie: obésité et atrophie musculaire? Anesthh Analg 2009; 109:993-994.
• Saranteas T, Chantzi C, Paraskeuopoulos T, et al: Imagerie en anesthésie: le rôle de la sonde à ultrasons à réseau sectoriel de 4 MHz à 7 MHz dans l’identification du nerf sciatique à différents emplacements anatomiques. Reg Anesthh Pain Med 2007; 32:537-538.
• Saranteas T, Chantzi C, Zogogiannis J, et al: Examen et localisation du nerf sciatique latéral au niveau médio-fémoral: une étude d’imagerie par ultrasons. Acta Anesthesiol Scand 2007; 51:387-388.
• Saranteas T, Kostopanagiotou G, Paraskeuopoulos T, Vamvasakis E, Chantzi C, Anagnostopoulou S: Examen échographique du nerf sciatique à deux endroits différents de la cuisse latérale: une nouvelle approche d’identification validée par une préparation anatomique. Acta Anesthesiol Scand 2007; 51:780-781.
• Sites BD, Neal JM, Chan V: Échographie en anesthésie régionale: où doit-on définir le « focus »? Reg Anesthh Pain Med 2009; 34:531-533.
• Tsui BC, Dillane D, Pillay J, Ramji AK, Walji AH: Imagerie ultrasonore cadavérique pour l’entraînement dans les blocs nerveux périphériques guidés par ultrasons: membre inférieur. Can J Anaesth 2007; 54:475-480.
• Tsui BC, Ozelsel TJ: Bloc du nerf sciatique antérieur guidé par ultrasons à l’aide d’une approche longitudinale: « élargir la vue. »Reg Anesthh Pain Med 2008; 33:275-276.
• van Geffen GJ, Bruhn J, Gielen M: Blocs du nerf sciatique continu guidés par ultrasons chez deux enfants présentant des malformations veineuses du membre inférieur. Can J Anaesth 2007; 54:952-953.

PARTIE II: APPROCHE POSTÉRIEURE

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Avec l’approche transglutéale, le nerf sciatique est approché profondément du muscle grand fessier, où il est identifié entre deux repères osseux (la tubérosité ischiatique et le grand trochanter). Pour obtenir une vue du nerf sciatique et des structures osseuses à ce niveau, la sonde curviligne est généralement nécessaire.
Avec l’approche sous-glutéale, le nerf est juste en dessous du niveau du pli fessier où le nerf est plus superficiel et peut être imagé même avec une sonde linéaire. La préférence d’une approche par rapport à l’autre est basée sur les caractéristiques anatomiques du patient et les préférences personnelles de l’opérateur. L’approche sous-glutéale peut être un meilleur choix pour la plupart des patients et des indications, y compris les patients obèses.

ANATOMIE ÉCHOGRAPHIQUE

Au niveau transglutéal, le nerf sciatique est visualisé dans l’axe court entre les deux protubérances osseuses hyperéchogènes de la tubérosité ischiatique et le grand trochanter du fémur (Figures 7 et 8). Le muscle grand fessier est considéré comme la couche musculaire la plus superficielle reliant les deux structures osseuses, généralement de plusieurs centimètres d’épaisseur. Le nerf sciatique est situé immédiatement en profondeur au muscle grand fessier et superficiel au muscle quadratus femoris. Souvent, il est légèrement plus proche de la tubérosité ischiatique que du grand trochanter. À cet endroit de la cuisse, il est considéré comme une structure hyperéchoïque ovale ou à peu près triangulaire. Au niveau sous-glutéal, le nerf sciatique est positionné entre la longue tête du muscle biceps fémoral et la surface postérieure de l’adducteur magnus.

DISTRIBUTION DE L’ANESTHÉSIE

Le bloc du nerf sciatique entraîne une anesthésie de tout le membre inférieur sous le genou (blocage moteur et sensoriel), à l’exception de la peau de la jambe et du pied médiaux, qui est innervée par le nerf saphène. Les approches transglutéale et sous-glutéale fournissent un blocage moteur des muscles ischio-jambiers. La peau de la face postérieure de la cuisse, alimentée par le nerf fémorocutané postérieur, ne l’est pas par le sous-glutéal, et lorsqu’il est indiqué, le nerf cutané fémoro postérieur peut être anesthésié séparément. Pour un examen plus complet de la distribution du nerf sciatique, voir Anatomie de l’anesthésie régionale fonctionnelle.

ÉQUIPEMENT

L’équipement recommandé pour un bloc du nerf sciatique utilisant l’approche transglutéale ou sous-glutéale est le suivant:

• Appareil à ultrasons avec transducteur incurvé (réseau de phases) (2-8 MHz), manchon stérile et gel
• Plateau de bloc nerveux standard
• Une seringue de 20 mL contenant un anesthésique local
• Une aiguille stimulante isolée à biseau court de calibre 21 à 22 de 100 mm
• Stimulateur nerveux périphérique
• Gants stériles

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REPÈRES ET POSITIONNEMENT DU PATIENT

Pour l’approche transglutéale ou sous-glutéale, le patient est placé en position de décubitus latéral (figures 9 et 10). Les membres sont fléchis à la hanche et au genou. Lorsque la stimulation nerveuse est utilisée simultanément (recommandée), une exposition des ischio-jambiers, du mollet et du pied est nécessaire pour détecter et interpréter les réponses motrices.

Les proéminences osseuses du grand trochanter et de la tubérosité ischiatique sont palpées et, si désiré, marquées avec un marqueur cutané. La position initiale du transducteur est dans la dépression entre les deux structures osseuses.

OBJECTIF

L’objectif est de placer l’extrémité de l’aiguille à côté du nerf sciatique, profondément au muscle grand fessier (technique transglutéale) et de déposer 15 à 20 mL d’anesthésique local jusqu’à ce qu’une propagation adéquate adjacente au nerf soit visualisée.

TECHNIQUE

La description de la technique dans ce chapitre se concentrera principalement sur l’approche transglutéale. Cependant, comme l’approche sous-glutéale est réalisée de quelques centimètres de plus distalement et est techniquement plus simple à réaliser, le bloc peut être réalisé en utilisant l’une ou l’autre approche en suivant les directives générales fournies ici et en se référant à la figure 9 et à la figure 11.

La peau est désinfectée et le transducteur est positionné pour identifier le nerf sciatique (voir Figure 10). Incliner le transducteur proximalement ou distalement peut aider à améliorer le contraste et à faire sortir le nerf « de l’arrière-plan » de la musculature. Souvent, le nerf est mieux imagé après l’injection d’anesthésique local. Alternativement, faire glisser le transducteur légèrement proximal ou distal peut améliorer la qualité de l’image et permettre une meilleure visualisation.
Une fois identifiée, l’aiguille est insérée dans le plan, typiquement de l’aspect latéral du transducteur, et avancée vers le nerf sciatique. Si une stimulation nerveuse est utilisée (1,0 mA, 0.1 msec), le passage de l’aiguille à travers le fascia sur la face antérieure du muscle grand fessier est souvent associé à une réponse motrice du mollet ou du pied.

Une fois que la pointe de l’aiguille est positionnée à côté du nerf (Figure 12), et après une aspiration minutieuse pour exclure un placement de l’aiguille intravasculaire, 1 à 2 mL d’anesthésique local sont injectés pour visualiser le site d’injection approprié. Une telle injection éloigne souvent le nerf sciatique de l’aiguille; par conséquent, un avancement supplémentaire de l’aiguille de 1 à 2 mm vers le nerf peut être nécessaire pour assurer une bonne propagation de l’anesthésique local. Des repositionnements et des injections supplémentaires d’aiguilles peuvent être nécessaires. Assurer l’absence de haute résistance à l’injection pour réduire le risque d’injection intrafasciculaire est de la plus haute importance car la pointe de l’aiguille est difficile à visualiser en raison de l’angle et de la profondeur raides de la mise en place de l’aiguille.
Bien qu’une seule injection de 15 à 20 mL d’anesthésique local suffise généralement, il peut être bénéfique d’injecter deux à trois aliquotes plus petites à différents endroits pour assurer la propagation de la solution anesthésique locale autour du nerf sciatique.

CONSEILS

* Ne jamais injecter contre une résistance élevée (> 15 psi) car cela peut signaler une injection intraneurale. Même les experts peuvent manquer des signes d’injection intraneurale.
* Alors que certains auteurs ont suggéré que l’injection intraneurale est sans danger pour le nerf sciatique, étant donné la forte proportion de tissu conjonctif par rapport aux fascicules, il est préférable d’éviter cette injection car un blocage fiable peut être obtenu en injectant autour du nerf. La capacité de distinguer le nerf sciatique de son environnement de tissus mous est souvent améliorée après l’injection d’anesthésique local; cela peut être utilisé comme marqueur pour identifier le nerf lorsque l’injection commence.

BLOC SCIATIQUE SOUS-GLUTAIRE GUIDÉ PAR ULTRASONS EN CONTINU

Le but du bloc du nerf sciatique continu est similaire à celui des techniques non basées aux États–Unis: placer le cathéter à proximité du nerf sciatique entre les muscles fessier maximus et quadratus femoris. La procédure est similaire à celle décrite précédemment dans la section bloc guidé par ultrasons en continu dans le bloc du Plexus cervical guidé par ultrasons.
L’avancement de l’aiguille dans le plan dans une direction latérale à médiale jusqu’à ce que la pointe soit adjacente au nerf et profonde au fascia fessier maximal devrait assurer l’emplacement approprié du cathéter. Le bon placement de l’aiguille peut également être confirmé en obtenant une réponse motrice du mollet ou du pied, point auquel 4 à 5 mL d’anesthésique local sont injectés. Cette petite dose d’anesthésique local sert à assurer une distribution anesthésique locale adéquate ainsi qu’à faciliter l’avancement du cathéter. Cette première phase de la procédure ne diffère pas significativement de la technique d’injection unique.

Alternativement, le cathéter peut être inséré à l’aide d’une vue longitudinale. Avec cette approche, après une imagerie réussie du nerf sciatique dans la vue en coupe transversale, le transducteur est tourné de 90 degrés de sorte que le nerf sciatique est visualisé dans la vue longitudinale. Cependant, cette approche nécessite des compétences en imagerie américaines nettement plus importantes.

Le cathéter est fixé en le scotchant sur la peau ou en creusant un tunnel. Une stratégie de perfusion commune consiste en ropivacaïne à 0,2% à raison de 5 mL / minute avec un bolus contrôlé par le patient de 5 mL / h.

Suivez le lien pour plus d’informations sur les Blocs nerveux périphériques continus

• Abdallah FW, Chan VW, Koshkin A, Abbas S, Brull R: Bloc du nerf sciatique guidé par ultrasons chez les patients en surpoids et obèses: comparaison aléatoire du temps de performance entre les techniques spatiales infraglutéales et sous-glutéales. Reg Anesthh Pain Med 2013; 38:547-552.
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• Abdallah FW, Brull R: Bloc du nerf sciatique pour analgésie après arthroplastie totale du genou: le jury est toujours absent. Reg Anesthh Pain Med 2012; 37:122-123.
• Abdallah FW, Chan VW, Gandhi R, Koshkin A, Abbas S, Brull R: Les effets analgésiques d’un bloc du nerf sciatique proximal, distal ou non sur la douleur postérieure au genou après une arthroplastie totale du genou: un essai randomisé contrôlé par placebo en double aveugle. Anesthésiologie 2014; 121: 1302-1310.
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