Commentaire d’experts

Cet article de blog est une discussion intéressante sur le patient présentant un gonflement uvulaire isolé. La luette est la structure charnue qui pend du palais mou dans le pharynx postérieur. Il est composé de tissu glandulaire et conjonctif avec des fibres musculaires entrecoupées. Les glandes séromuceuses dans la luette produisent une grande partie du volume total de salive. Les patients présentant des complications uvulaires présenteront souvent une combinaison de dysphonie, de dysphagie et de dyspnée.

La cause sous-jacente du gonflement uvulaire peut être due à un traumatisme, une infection, une inflammation et un œdème de quincke dus à des réactions allergiques et à des mécanismes non allergiques. Effectuer une histoire complète et physique aidera souvent à fournir des conseils sur la cause du problème. Cependant, jusqu’à la moitié de tous les cas de gonflement uvulaire n’auront aucune cause identifiable. Un traumatisme à la luette peut survenir à la suite d’un contact physique direct, d’une exposition thermique ou au froid et de vibrations (comme pour le ronflement). Un hématome uvulaire a été observé en cas d’administration thrombolytique. L’infection isolée de la luette est très rare. Il survient généralement dans le cadre d’une infection plus répandue comme dans la pharyngite, l’amygdalite ou l’épiglottite. Les agents pathogènes responsables comprennent les espèces Haemophilus et Streptococcus ainsi que les infections à candidose.

L’œdème de quincke est un terme qui décrit la découverte par l’examen physique d’un gonflement transitoire et non ponctuel du tissu sous-cutané ou de la couche sous-muqueuse des voies respiratoires ou gastro-intestinales. L’œdème de quincke uvulaire isolé a été appelé œdème de Quinke en reconnaissance de la contribution de Heinrich Quinke à la compréhension de l’œdème de quincke. La plupart des formes d’œdème de quincke résultent d’une augmentation des taux d’histamine ou de bradykinine. L’œdème de quincke histaminergique est généralement allergique ou immunologique. Les formes d’œdème de quincke médiées par la bradykinine comprennent l’œdème de quincke héréditaire, l’œdème de quincke acquis, l’œdème de quincke induit par un inhibiteur de l’ECA. Le terme « œdème angioneurotique » est archaïque et fait référence à la croyance antérieure selon laquelle l’œdème de quincke était le résultat de troubles neurologiques ou psychiatriques. Il peut être difficile de différencier les formes d’œdème de quincke à médiation histaminergique et à médiation par la bradykinine en raison du manque de tests disponibles dans le service des urgences. Les formes histaminergiques peuvent être associées à une exposition antérieure à un allergène possible et au développement ultérieur d’urticaire et de prurit, alors que les formes médiées par la bradykinine ne le sont pas.

Quelle que soit la cause du gonflement uvulaire, l’élément le plus important du traitement est la gestion des voies respiratoires. Il n’y a pas de point définitif auquel il peut être clairement déterminé qu’une voie aérienne définitive doit être obtenue. La décision doit être prise en fonction d’une combinaison de facteurs, notamment la rapidité de progression de la maladie, des considérations anatomiques qui peuvent rendre l’intubation plus difficile et l’équipement mis à la disposition du clinicien. Une fois la décision d’intuber prise, elle doit être effectuée par le fournisseur le plus expérimenté en prévision d’une voie respiratoire difficile. De nombreux experts suggèrent de préparer une « double configuration » où le cou est préparé pour une cricothyroïdotomie en cas d’échec des voies respiratoires.

La performance de la rhinopharyngoscopie est quelque peu controversée, mais je pense qu’il est d’une grande importance de bien comprendre l’étendue de la maladie. Le clinicien doit être conscient que toute manipulation physique des voies respiratoires peut entraîner une aggravation de l’enflure et il doit donc être prêt à sécuriser immédiatement les voies respiratoires.

Souvent, les cas sont traités avec une approche de fusil de chasse où les patients sont traités avec de l’épinéphrine, des stéroïdes et des antihistaminiques. Dans les cas d’œdème de quincke héréditaire, il existe maintenant un certain nombre de médicaments approuvés par la FDA qui agissent en remplaçant l’inhibiteur de la C1 estérase (C1-INH), en inhibant la dégradation par la kallikréine du kininogène de haut poids moléculaire (HMWK) en bradykinine ou en inhibant le récepteur de la bradykinine B2. Malgré les rapports de cas et les séries de cas, aucun de ceux-ci ne s’est avéré efficace dans l’œdème de quincke induit par les inhibiteurs de l’ECA. Le plasma frais congelé contient à la fois de la C1-INH et de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA, également connue sous le nom de kininase II), ce qui peut aider à réduire le gonflement associé aux formes d’œdème de quincke médiées par la bradykinine. Le FFP contient également du HMWK et de la kallikréine, ce qui peut entraîner une augmentation de la formation de bradykinine. Tout risque d’infection devrait inciter le clinicien à fournir une couverture antimicrobienne ou antifongique appropriée.

Tout patient présentant un gonflement des voies respiratoires devra être surveillé de près jusqu’à ce que le gonflement disparaisse. La plupart nécessiteront une admission dans une unité de soins intensifs où une gestion rapide des voies respiratoires peut se produire en cas de détérioration clinique. En 1999, Ishoo et al ont effectué un examen rétrospectif en un seul centre de patients admis sur une période de onze ans avec un œdème de quincke pour toutes les causes. Ils ont constaté que les facteurs suivants étaient associés à un risque accru de besoin de voies respiratoires définitives: changement de voix, enrouement, stridor et dyspnée. Les patients ont été classés par localisation de l’œdème de quincke en 4 stades non continus. L’application de cette catégorisation a des limites car il y a eu de nombreux progrès dans la gestion au cours des deux décennies qui ont suivi sa publication.