Résumé

INTRODUCTION

On pense que le carcinome mucoépidermoïde (MEC) provient des cellules de réserve des canaux excréteurs et que la tumeur se compose de trois types de cellules: les cellules épidermoïdes, les cellules muqueuses et les cellules intermédiaires mal différenciées. Il est bien connu que le MEC présente une variété de comportements biologiques et que, bien que le MEC de haut grade soit une tumeur très agressive, son homologue de bas grade démontre généralement une nature plus bénigne. Plusieurs systèmes ont été proposés pour classer ce néoplasme, mais aucun n’a été universellement accepté. Un schéma de notation récent (classement de Goode) proposé par Auclair et al. (1) et Goode et coll. (2) s’est avéré reproductible et prédictif du résultat du patient en définissant des tumeurs de faible, intermédiaire et de haut grade à l’aide de cinq caractéristiques histopathologiques. Cependant, certains patients atteints de MEC de bas grade selon le classement de Goode à son stade précoce ont parfois développé des métastases à distance. Par conséquent, différents chercheurs ont proposé une variété de sous-classifications et de critères de classement histopathologiques afin de prédire le pronostic clinique des MEC avec plus de précision.

Nous avons passé en revue notre expérience avec 43 cas de MEC survenant dans les glandes salivaires majeures et mineures, analysé les caractéristiques cliniques et histopathologiques de ce type de tumeur et tenté de les corréler avec le comportement biologique de la tumeur.

PATIENTS ET MÉTHODE

Un total de 45 patients atteints de MEC des glandes salivaires majeures et mineures diagnostiquées entre 1989 et 2005 ont été inclus dans l’étude. Sur ces 45 patients, 43 ont reçu un traitement au Département d’Oto-Rhino-Laryngologie, Chirurgie de la Tête et du Cou, École de médecine de l’Université Keio, Tokyo, Japon. Les deux cas de biopsie effectués seuls ont été exclus de cette étude. Tous les patients ont subi un traitement primaire, à l’exception de deux, qui avaient déjà été traités avec d’autres installations et avaient eu une récidive. Les dossiers médicaux et chirurgicaux de ces 43 cas ont été examinés pour leurs caractéristiques cliniques et histopathologiques après avoir obtenu l’approbation du conseil d’examen de l’établissement.

Trois patients qui ont refusé un traitement chirurgical et deux patients inopérables dont la tumeur a envahi soit la base du crâne de manière extensive, soit l’artère carotide interne ont reçu une radiothérapie radicale totalisant 60 Gy. Deux patients opérés ont reçu un rayonnement préopératoire totalisant 40 Gy parce que la tumeur s’est développée au milieu de la radiothérapie, tandis que cinq patients présentant une marge étroite ou présentant de multiples métastases ganglionnaires sur la base d’une étude histologique de leurs échantillons chirurgicaux ont reçu un rayonnement postopératoire totalisant 50 Gy.

Les caractéristiques clinicopathologiques des 43 patients sont présentées dans le tableau 1. Il y avait 26 patients de sexe masculin et 17 de sexe féminin, âgés de 22 à 86 ans, avec une moyenne d’âge de 55,2 ans. La période médiane de suivi était de 874 jours, avec un minimum de 75 et un maximum de 4814 jours. Trente et un MEC proviennent des principales glandes salivaires, la majorité se trouvant dans la glande parotide (28 cas). Douze MEC se sont développés dans les glandes salivaires mineures.

Major salivary gland tumors were staged according to the TNM classification of malignant tumors (3). Minor salivary gland tumors were staged according to their site of origin, in a similar fashion to squamous cell carcinomas. Le stade clinique de la maladie s’est avéré être T1 chez quatre patients, T2 chez 16 patients, T3 chez neuf patients, T4 chez 14 patients, N0 chez 27 patients, N1 chez deux patients et N2 chez 14 patients. Aucun patient n’avait de maladie N3 ou M1. Le groupe d’étapes selon la classification TNM était: étape I, 13; étape II, 8; étape III, 3; étape IV, 19. Dix-huit des tumeurs étaient de bas grade, huit étaient intermédiaires et 17 étaient de haut grade selon les critères de classement histologique de Goode.

Trente et un patients ont été traités par chirurgie seule, sept par chirurgie et radiothérapie et cinq par radiothérapie seule. La méthode opératoire comprenait la parotidectomie totale qui a été sélectionnée dans les cas où la MEC s’étend à la majeure partie de la glande parotide (12 cas), la parotidectomie partielle qui a été sélectionnée dans les cas d’étendue limitée (14), la sous-maxillectomie totale (deux cas), la glossectomie partielle avec ablation du plancher de la bouche (cinq cas), la pharyngectomie partielle (trois cas), la maxillectomie totale (un cas) et la glossectomie totale avec laryngectomie totale (un cas). La dissection des ganglions lymphatiques du cou a été réalisée sur 14 cas, tandis que six ont subi une forme de chirurgie reconstructive.

Une chimiothérapie à base de cisplatine a été administrée dans cinq cas. L’efficacité d’une telle chimiothérapie n’était pas une réponse pour tous les patients. Tous les cas qui ont reçu une chimiothérapie ont subi une forme de traitement chirurgical à un moment donné.

La méthode de Kaplan–Meier a été utilisée pour estimer le taux de survie global des 43 cas traités et le taux de survie sans maladie de 40 cas en excluant les trois cas récurrents. Les effets pronostiques du sexe, de l’âge (moins de 55 ans, c’est-à-dire l’âge moyen de cette étude par rapport à plus de 56 ans), du site primaire (glande salivaire majeure par rapport à la glande salivaire mineure), de la classification TNM (T1, T2 et T3 par rapport à T4; N0 par rapport à N1 et N2), du classement histologique de Goode (grade faible par rapport à grade intermédiaire et élevé) et de la méthode de traitement (chirurgie seule par rapport à la chirurgie avec rayonnement par rapport à la radiation seule) ont été testés à l’aide du test de rang log. Une analyse multivariée des facteurs pronostiques a également été réalisée à l’aide du modèle de régression de Cox. Ces analyses ont été implémentées avec Stat View (version 5.0 pour Windows; Institut SAS Inc., USA).

RÉSULTATS

Le taux de survie global à 5 ans était de 62,3 %, alors que le taux de survie sans rechute à 5 ans était de 57,2 % (Fig. 1). Dans les cas récurrents, une rechute primaire s’est développée dans six cas, tandis qu’une récidive régionale des ganglions lymphatiques sans métastase à distance s’est produite chez quatre patients. Des métastases pulmonaires ont été observées dans cinq cas, des métastases hépatiques dans deux cas et des métastases cérébrales dans un cas. Sur les 10 patients décédés de leur maladie, cinq étaient dus à une récidive locale, un à une récidive des ganglions lymphatiques et quatre à des métastases à distance.

Les résultats du test log-rank sont présentés dans le tableau 2. Le groupe de cas âgés de plus de 56 ans présentait un mauvais pronostic. Le taux de survie dans ce groupe était de 53,7 %, alors que celui des moins de 55 ans était de 85,6 % (P = 0,040). Les femmes avaient un taux de survie global à 5 ans de 100%, alors que pour les hommes, il était de 43,9% (P = 0,017). En ce qui concerne la localisation de la tumeur, les patients présentant une tumeur dans la glande salivaire majeure avaient un taux de survie global à 5 ans de 77,1%, tandis que ceux dont la tumeur était située dans la glande salivaire mineure avaient un taux de survie global à 5 ans de 57,1% (P = 0,267).

Le taux de survie global à 5 ans était de 96,3 % dans les groupes aux stades T1, T2 et T3, mais de 31,4 % dans T4 (P < 0,001). Le taux de survie global à 5 ans était de 87,3% dans le groupe N0, mais de 37,3% dans les groupes N1 et N2 (P< 0,001).

Il a été démontré que le sous-type histologique affecte la survie. Le taux de survie du groupe de bas grade était de 95,1%, tandis que celui du groupe de haut grade intermédiaire était de 54,2 % (P = 0,025).

Le taux de survie globale à 5 ans était de 82,9 % pour le groupe opéré et de 55,6 % pour le groupe opéré par radiothérapie. Tous les patients traités par radiothérapie seule sont décédés des suites de leur maladie: il y avait des différences statistiquement significatives dans les taux de survie entre ces trois groupes (P = 0,025). La modalité de traitement, cependant, avait un biais car la radiothérapie était sélectionnée pour des cas plus étendus dont la tumeur envahissait soit la base du crâne, soit l’artère carotide interne.

L’analyse statistique multivariée a montré que les paramètres affectant le plus significativement la survie étaient l’âge et la méthode de traitement du patient (P = 0,011, RR = 0,007 pour la chirurgie seule par rapport à la radiation; RR = 0,004 pour la chirurgie avec radiation par rapport à la radiation) (tableau 3). Âge du patient (P = 0,039, RR = 0,216) et méthode de traitement (P = 0,003, RR = 0,008 pour la chirurgie par rapport à la radiothérapie; RR = 0.003 pour la chirurgie avec rayonnement contre rayonnement) a également démontré un paramètre statistiquement significatif en ce qui concerne la survie sans rechute (tableau 4).

DISCUSSION

Le carcinome mucoépidermoïde est le néoplasme malin le plus fréquent observé dans les glandes salivaires majeures et mineures chez les enfants et les adultes (4) et présente une distribution d’âge large et presque uniforme, avec une diminution de la vie pédiatrique et gériatrique. Il y a une prédilection féminine 3:2. Environ la moitié des tumeurs se produisent dans les glandes salivaires principales, environ 45% des MEC se produisant dans la glande parotide (4).

Dans la présente étude, la survie globale à 5 ans des MEC survenant dans la tête et le cou était de 62.3%, alors que la survie sans maladie à 5 ans était de 57,2%. Ces données sont conformes à l’étude de Guzzo et al. (5), mais légèrement pire que ceux rapportés précédemment (6,7) car 19 des 43 patients (44%) étaient au stade IV de cette étude.

L’analyse multivariée a révélé que les patients de plus de 56 ans étaient significativement associés à une diminution de la survie dans notre étude. Goode et coll. (2) ont rapporté que l’âge moyen parmi le groupe de patients décédés de leur tumeur était plus élevé que parmi les autres groupes, et que l’âge plus élevé des patients était corrélé à un résultat biologique pire lorsque les patients atteints de MEC des glandes salivaires principales étaient séparés en l’un des quatre groupes en fonction des résultats cliniques. Hicks et coll. (8) ont indiqué que l’âge moyen était le plus bas chez les patients présentant un grade histologique bas, tandis que ceux présentant un grade élevé étaient les plus élevés. Dans la présente étude, 42% des patients de plus de 56 ans présentaient un MEC de haut grade, tandis que 32% des patients de moins de 55 ans présentaient un MEC de haut grade bien que non statistiquement significatif en utilisant le test χ2 (P = 0,27). De plus, plusieurs rapports ont montré que l’âge du patient est l’un des facteurs pronostiques du carcinome salivaire, y compris MEC (9-11).

Le stade clinique est un facteur pronostique important pour le MEC (5,6,12). Dans la présente étude, les résultats d’une analyse univariée ont montré que, selon la classification TNM, T et N sont des facteurs pronostiques significatifs. Le facteur T, fortement lié à la marge chirurgicale et à la paralysie faciale, a été signalé comme un facteur important de cancer de la glande parotide (11). Les métastases ganglionnaires sont considérées comme liées à une malignité histologique. Un taux élevé de métastases a été observé chez les patients présentant un grade histologique élevé, comme indiqué précédemment (8). Dans la présente étude, des métastases ganglionnaires régionales ont été observées chez 24% des patients de faible grade histologique, 30% chez ceux de grade intermédiaire et 56% chez ceux de grade élevé. Bien qu’il ne soit pas statistiquement significatif en utilisant le test du χ2 (P = 0,13), dans la présente étude, le MEC de haut grade avait tendance à métastaser au ganglion lymphatique. Des métastases à distance ont été observées dans les poumons, le foie et le cerveau. La taille de la tumeur primitive ou de la malignité histologique est considérée comme affectant les métastases à distance (12). Les lésions métastatiques de MEC de bas grade peuvent se développer plus lentement que dans le cas de MEC de haut grade (13).

Le système de classement de Goode reflète très bien la progression de la MEC et la fréquence des métastases, bien que des opinions divergentes existent quant à la définition de la classification histologique. Brandwein et coll. (12) ont indiqué que leur nouveau système de classement histologique, qui a analysé 89 cas de MEC, pourrait avoir une meilleure valeur prédictive que le système de Goode, et que les critères de Goode avaient tendance à rétrograder MEC. Dans la présente étude, les MEC ont été classés selon le système de classement de Goode, et le groupe de patients atteints de MEC de grade intermédiaire et élevé affichait un faible taux de survie, ce qui a été démontré par une analyse univariée statistiquement significative. Cependant, nous avons rencontré deux patients atteints de CEM de bas grade qui ont été diagnostiqués au stade IV et ont eu de multiples métastases au cou au premier examen médical et sont décédés des suites de métastases à distance et nous devons donc nous rappeler qu’il existe des cas parmi les CEM histologiques de bas grade dont l’évolution est cliniquement très mauvaise.

La relation entre le site primaire du MEC et son pronostic est controversée. Il a été rapporté que les différences dans le site primaire n’affectent pas la survie de la MEC (5,12), bien que la MEC sous-maxillaire ait un mauvais pronostic (14,15). Dans la présente étude, le site primaire du MEC n’a pas affecté la survie globale et n’a pas provoqué de déviation de la malignité histologique. D’autres études avec un grand nombre de cas sont nécessaires pour élucider la relation entre le site primaire et le pronostic.

Le traitement standard de la MEC est la résection chirurgicale. Le groupe de patients traités par chirurgie dans cette étude a montré un bon pronostic, et la modalité de traitement était l’un des facteurs pronostiques significatifs utilisant l’analyse multivariée de manière prévisible. Il est difficile d’enlever les tumeurs avec une marge adéquate dans certains cas, en particulier les tumeurs T4 trop grandes et localisées près d’organes importants. En revanche, il est difficile de diagnostiquer et de classer la MEC avec précision à partir de la cytologie par aspiration à l’aiguille fine (16) ou de la biopsie préopératoire (12). Par conséquent, le MEC est souvent diagnostiqué à tort comme une tumeur bénigne en préopératoire et est retiré sans marge appropriée. De tels cas se traduisent par une marge proche ou positive et présentent un mauvais pronostic (5,11,17). La relation entre l’étude de la marge et le pronostic n’a pas été évaluée dans cette étude en raison du petit nombre de cas impliqués. On pense que les cas de marge proche ou positive nécessitent une sorte de traitement différent ou supplémentaire.

Le carcinome mucoépidermoïde a été considéré comme une tumeur radiorésistante, bien que le rayonnement postopératoire soit considéré comme efficace. Il a été rapporté que la radiothérapie postopératoire chez les patients atteints de MEC ayant une marge chirurgicale positive diminuait l’échec local (13,18). La chirurgie radicale suivie d’une radiothérapie postopératoire pour les tumeurs malignes des glandes salivaires a amélioré le contrôle local (19), mais il est difficile de contrôler le cancer des glandes parotides par radiothérapie seule (19). Dans la présente étude, les patients qui ont reçu une radiothérapie seule sont tous décédés des suites de leur maladie, de sorte que la radiothérapie seule n’a pas été efficace pour MEC. Le groupe qui a subi une intervention chirurgicale par radiothérapie avait un taux de survie pire que ceux qui ont subi une intervention chirurgicale seule, car une radiothérapie postopératoire était administrée dans des cas défavorables tels qu’une maladie locorégionale avancée, des métastases ganglionnaires multiples et des tumeurs avec des marges chirurgicales positives. Ce biais, déjà mis en évidence par une autre étude rétrospective (5), a conduit à une sous-estimation des radiations postopératoires. Nous devrions envisager de manière agressive la radiothérapie d’appoint dans les cas présentant un risque élevé de récidive et un mauvais pronostic.

Actuellement, il n’existe pas de schéma thérapeutique pronostique de chimiothérapie (20). Bien que la chimiothérapie systémique à base de cisplatine ait été administrée dans cinq cas dans la présente étude, l’effet de cette chimiothérapie n’a pas changé. Quatre des cinq cas ont subi une intervention chirurgicale supplémentaire, tandis qu’un cas a subi une chimiothérapie comme traitement palliatif contre les récidives postopératoires. Cependant, la CEM histologique de haut grade nécessite une chimiothérapie comme traitement d’appoint pour prévenir les récidives locales ou les métastases à distance, de sorte que la possibilité d’un nouveau schéma de chimiothérapie contenant des agents cibles moléculaires doit être envisagée.

CONCLUSION

En conclusion, les MEC présentent une variété de comportements biologiques et une histoire naturelle variable. De nombreux chercheurs ont essayé de définir des caractéristiques histologiques ou cliniques ayant une signification pronostique. Les résultats de la présente étude suggèrent que l’âge du patient est le paramètre qui a la plus grande signification pronostique. Le traitement standard pour la MEC est la résection chirurgicale, si possible, avec une marge adéquate. Nous pensons que les cas présentant un risque élevé de récidive en raison d’une marge étroite ou d’un grade histologique élevé ou intermédiaire doivent subir une radiothérapie postopératoire.

Déclaration sur les conflits d’intérêts

Les auteurs n’ont aucune implication qui pourrait soulever la question de la partialité dans le travail rapporté ou dans les conclusions, implications ou opinions exprimées.