Bien que la faiblesse du tendon péronier puisse être un facteur d’instabilité latérale de la cheville, les médecins peuvent négliger le tendon péronier. En conséquence, cet auteur discute de ce qu’il faut rechercher dans le bilan diagnostique, offre des perles chirurgicales saillantes et présente une étude de cas pertinente.

L’instabilité de la cheville est généralement associée à une pathologie péronière et souvent, les deux sont liées et mal comprises. Les cliniciens négligent souvent la faiblesse péronière pendant le programme de réadaptation. Les tendons péroniers sont le cheval de bataille de la cheville latérale. Ces tendons sont généralement déchirés et présentent des symptômes chez un patient présentant une instabilité concomitante de la cheville ou une instabilité fonctionnelle. Traditionnellement, ces tendons, le péroné long et le brevis, ont été négligés et guérissent sans incident.

Nous devrions faire tous les efforts pour traiter les tendons péroniers de manière non opératoire et nous concentrer sur la réhabilitation du complexe ligamentaire latéral. Si les patients ont encore des douleurs, un gonflement et une faiblesse persistants, cela ne nous laisse d’autre choix que de réparer le complexe latéral de la cheville. Plusieurs études ont démontré que lorsque moins de 50% d’un tendon est déchiré, il peut y avoir des résultats bons à excellents avec peu ou pas de complications après une réparation chirurgicale.1-3

Dans cet esprit, examinons de plus près les cas dans lesquels il y a des déchirures concomitantes, des cas de révision ou des cas difficiles dans lesquels il peut ne pas y avoir de structures tendineuses restantes.

Un Guide Pertinent Pour Le Bilan Du patient

Une partie importante de l’algorithme clinique est le bilan du patient en ce qui concerne la pathologie péronière. Le bilan présente une foule de différentiels, que nous devons exclure ou éliminer.

La stabilité de la cheville est une partie importante du bilan de santé du patient. Il est hors de portée de cet article d’entrer en détail sur chaque test spécifique, bien qu’il soit important de connaître les tests et leur lien avec le patient assis devant vous. Le bilan doit inclure la stabilité de la cheville en ce qui concerne la pathologie péronière.

Lors de l’examen physique, confirmez une distinction claire entre le ligament talofibulaire antérieur et le ligament calcanéofibulaire. Un test de tiroir antérieur guide le clinicien pour évaluer le ligament talofibulaire antérieur et un test d’inclinaison du talar aidera à évaluer une lésion du ligament calcanéofibulaire. Cela est souvent difficile à déterminer clairement et un test de résistance peut être plus applicable. Je vais effectuer cela au bureau en comparant le membre non affecté au membre affecté sans bloc d’hématome à la cheville. Comme nous le savons, les stabilisateurs dynamiques de la cheville latérale sont les péroniers et les stabilisateurs statiques sont les structures ligamentaires latérales de la cheville. Ces connaissances permettront au clinicien d’inclure cela dans le plan de traitement chirurgical si nécessaire.

Une autre pathologie clé à inclure dans le bilan est un type de pied cavus. Comme nous le savons, ce type de pied placera un stress excessif sous le pied arrière latéral, exacerbera la douleur latérale à la cheville et les fractures de stress métatarsiennes concomitantes, et causera divers autres problèmes. L’évaluation clinique pertinente ici consiste à inclure un test de bloc de Coleman et à exclure un varus arrière rigide et / ou une colonne médiale / premier rayon à flexion plantaire.4 Il s’agit d’une comparaison très simple avec le membre controlatéral en phase de posture et le test confirmera l’inclusion de l’arrière-pied dans la pathologie. Il est trop facile de mettre des œillères et de ne regarder qu’une image par résonance magnétique (IRM) des péroniers, mais il est de la plus haute importance d’inclure les forces motrices du malalignement proximal.

Évaluez également la subluxation des tendons péroniers avec force ou une éversion résistante avec le genou plié. La subluxation ou la luxation des péroniers peut être la force motrice de la pathologie péronière, et il faut y remédier. Le pied cavus simple ou subtil qui est entraîné par un pied arrière varus aurait généralement besoin d’une ostéotomie latérale du pied arrière. Un avant-pied flexe plantaire aurait généralement besoin d’une première ostéotomie métatarsienne par dorsiflexion. Avec un pied de type cavus, les tests musculaires manuels sont prudents car le praticien doit déterminer la force des péroniers et des stabilisateurs dynamiques du pied. Il est également important de considérer si un transfert de tendon est nécessaire. Un tendon transféré dans le membre inférieur perd généralement un niveau de puissance musculaire après le transfert. Si l’on n’inclut pas ce facteur dans le bilan, la pathologie se reproduira très probablement lorsqu’elle aurait pu être corrigée de manière unique ou par étapes. L’évaluation de ces facteurs permettra également une planification chirurgicale plus approfondie et une efficacité de la salle d’opération.

De plus, éliminez un trouble neuromusculaire et travaillez-le si nécessaire. Les troubles neuromusculaires comprennent le syndrome post-polio, la maladie de Charcot-Marie-Tooth, la paralysie cérébrale et les neuropathies péroniennes, pour n’en nommer que quelques-uns. Ceux-ci pourraient entraîner une chute potentielle du pied et une incapacité à contrôler le pied et la cheville dans le plan coronal, ce qui pourrait entraîner une instabilité et une déformation. Dans ces circonstances, une consultation en neurologie est appropriée. Si nécessaire, commandez un électromyogramme (EMG) et / ou une vitesse de conduction nerveuse (NCV) pour aider à discerner la pathologie proximale.

Comme je l’ai mentionné ci-dessus, des études radiologiques appropriées et une imagerie avancée sont essentielles. Les vues axiales du pied, de la cheville, de la jambe longue et du calcanéum sont toutes typiques pour évaluer le membre inférieur. Si une déformation proximale existe, une consultation orthopédique serait utile pour exclure tout genu valgum ou varum. Pour la planification préopératoire ou pour une pathologie suspectée du tendon ou du ligament, commandez une IRM. La clé ici serait d’évaluer les tendons péroniers pour l’infiltration graisseuse.5 La littérature sur l’épaule a été extrapolée au pied et à la cheville pour guider l’intégrité du tendon et les transferts possibles. Si une infiltration graisseuse est présente dans le ventre musculaire, on peut supposer qu’elle est détériorée avec une perte importante de force musculaire. Dans un article récent, les auteurs ont développé une classification Goutallière basée sur le degré d’infiltration graisseuse des fibres musculaires péronières, qui a été associée à des déchirures du tendon péronier (voir « Un regard de plus près Sur la Stadification de la dégénérescence graisseuse Goutallière » à droite »).6,7

En gardant tous ces facteurs à l’esprit ainsi que l’activité et les objectifs fonctionnels du patient, on peut cartographier et exécuter un algorithme chirurgical prévisible. Les objectifs opérationnels pour restaurer la force péronière et la stabilité latérale de la cheville sont les suivants: restaurez le pouvoir d’éversion, prévenez les épisodes d’instabilité récurrents, rétablissez l’alignement osseux et créez un pied plantigrade indolore.

Ce que vous devez savoir sur l’Algorithme de Traitement Opératoire

Après avoir discuté d’un algorithme de traitement approprié avec le patient, évaluez en détail les risques, les avantages et les alternatives et planifiez le cours postopératoire. Discuter et mettre en œuvre une approche unique ou par étapes.

J’effectue la chirurgie de manière échelonnée si j’utilise plusieurs incisions. La chirurgie par étapes permet un réalignement osseux d’abord et une reconstruction du tendon subséquente quatre à six semaines plus tard. Il y a une certaine controverse sur le moment de la deuxième chirurgie échelonnée. La plupart de cela dépendra de la situation de chaque patient.

Dans certaines circonstances avec un malalignement varus de l’articulation tibiotalaire ou une déformation structurelle du pied cavus, on corrigerait généralement d’abord cela avec des ostéotomies extra-articulaires de la cheville ou du pied. Les procédures les plus courantes comprendraient une ostéotomie en coin d’ouverture du tibia, une ostéotomie calcanéenne latéralisante et une première ostéotomie métatarsienne par dorsiflexion.

Redfern et Myerson ont développé un plan peropératoire basé sur la pathologie du tendon péronier, qui aurait été prédéterminée à l’IRM.8 Leur article de 2004 illustre un plan de traitement. Plus précisément, un cas impliquant une pathologie à la fois des tendons péroniers ou une fonction tendineuse inutilisable et instable serait une déchirure du tendon de type III. Le type IIIA ne provoquerait aucune excursion musculaire et un type IIIB aurait une excursion du ventre musculaire proximal. L’utilisation de cet algorithme de traitement m’a permis de résoudre de nombreux cas difficiles et de mettre en place des procédures appropriées.

Les techniques opératoires pour une déchirure du tendon de type IIIA ou B des deux tendons péroniers sont difficiles. Plusieurs auteurs ont décrit la reconstruction d’allogreffe en utilisant diverses techniques, la plupart de ces ouvrages étant des séries de cas et des études rétrospectives de niveau IV ou V.9 Pellegrini et ses collègues décrivent un cas impliquant une femme de 41 ans avec un pied bot congénital bilatéral et des antécédents de chirurgie antérieure, y compris une ténodèse péronée brevis à péronée longue. Une IRM préopératoire a montré un brevis et un longus péronier significativement malades et striés. L’évaluation peropératoire a révélé des résultats similaires à l’IRM et une excursion musculaire de 2 cm était présente, ce qui a confirmé la fonction potentielle de l’allogreffe. La rainure rétrofibulaire a également été approfondie, ce qui est un élément important de la pathoanatomie péronière. Les chirurgiens ont utilisé une greffe semi-tendineuse pour recréer chaque tendon péronier et à environ 17 mois, le patient avait repris ses activités normales avec beaucoup moins de douleur.

La clé de l’évaluation du tendon péronier est de faire un test d’excursion musculaire et de confirmer qu’au moins 1 à 2 cm d’excursion est possible sans infiltrats graisseux lors d’une IRM préopératoire. C’est rare, mais le plus souvent, il y a une infiltration graisseuse importante dans le ventre du muscle péronier, ce qui laisse peu ou pas de place pour l’utilisation de l’allogreffe. En plus des greffes semi-tendineuses, j’ai utilisé des allogreffes d’Achille, de gracilis et de péroné longus.

Le plus souvent, il y a peu ou pas d’excursion, en particulier dans un cas de révision, et il y a peu ou pas de tendon avec lequel travailler. Dans ces cas, le potentiel d’effectuer un transfert de tendon est élevé. Il semble y avoir deux écoles de pensée en ce qui concerne les transferts tendineux du pied et de la cheville, plus précisément avec la pathologie du tendon péronier. Lorsque le chirurgien rencontre un péronée brevis non fonctionnel et débride un tendon non viable, envisagez un transfert du tendon dans la cinquième base métatarsienne. Les études soutiennent à la fois une approche à une étape et une approche en deux étapes.10-12

Une approche en une seule étape est une option lorsque l’on n’effectue pas ou peu de procédures osseuses. Les auteurs ont décrit la récolte du fléchisseur digitorum longus et du fléchisseur hallucis longus sans différences fonctionnelles significatives en puissance objective et en équilibre.13

J’ai eu plus de succès et d’expérience avec les transferts en une seule étape du fléchisseur hallucis longus, généralement avec le patient en décubitus dorsal avec une bosse sous la hanche ipsilatérale. Inciser l’aspect médial plantaire du médio-pied, directement inférieur au nœud principal d’Henry et au naviculaire. On peut également faire une incision au niveau du gros orteil plantairement à l’articulation interphalangienne, mais cela est plus difficile à récolter et la récolte prend plus de temps que nécessaire. Après avoir récolté le tendon fléchisseur hallucis long, placez un point de fouet dans le bord distal du tendon.

Procéder à une incision de 3 cm juste en arrière de la malléole médiale, centrée entre la malléole et le tendon d’Achille. Prenez soigneusement la dissection jusqu’à la face postérieure de la capsule articulaire tibiotalaire. Le tendon est généralement visible ici adjacent à la face postérieure du tibia. Amenez le tendon d’Achille dans cette incision et gardez-le dans une gaze humidifiée. Ensuite, faites une incision de la face postérieure du péroné à la cinquième base métatarsienne et approfondissez-la jusqu’à la gaine du tendon péronier.

Tester l’excursion musculaire avant la récolte du tendon et débrider le tendon nécrotique et non viable. Il est important de libérer le fascia crural profond et le périoste postérieur au péroné. Utilisez ensuite un passeur de tendon ou un hémostat pour amener le tendon de médial à latéral. À ce stade, amenez le fléchisseur halucis longus à la cinquième base métatarsienne et insérez le fléchisseur halucis longus avec une petite ancre en utilisant la fluoroscopie. Alternativement, pour éviter les fractures métatarsiennes idiopathiques, passez un foret de la dorsale à la plantaire pour faciliter le passage du tendon. Cousez le tendon sur lui-même dans ce cas.

Les perles peropératoires comprennent la confirmation que le sillon rétromalléolaire dans le péroné est suffisamment profond et la libération appropriée du fascia crural. Maintenez le pied en position neutre pendant l’insertion du tendon dans la cinquième base métatarsienne. Fermez ensuite méticuleusement la gaine du tendon. Attelle le pied avec une pince à sucre et une attelle postérieure pour aider à contrôler la stabilité postopératoire.

En examinant l’utilisation du transfert latéral du fléchisseur hallucis longus ou du fléchisseur digitorum longus pour traiter les déchirures du tendon péronier, Seybold et ses collègues ont examiné les résultats à cinq ans pour huit patients.10 Ils ont constaté que les scores du pied et de la cheville orthopédiques américains (AOFAS) s’amélioraient de 64 à 86 sans renforcement ultérieur et que tous les patients étaient en mesure de reprendre une activité préopératoire normale.

Alternativement, lors d’une mise en scène dans laquelle les chirurgiens effectueraient d’abord des interventions osseuses, plusieurs auteurs font la promotion de l’utilité d’un placement de tige de silicone.11,12 Cette approche implique une tige de silicone Hunter comme allogreffe de pont entre le muscle et le point d’insertion du tendon. La raison d’être de cette utilisation est de promouvoir une gaine pseudo-tendineuse, ce qui permettrait potentiellement une gaine tendineuse presque normale pour un transfert de tendon ultérieur. Wapner et Raikin et leurs collègues respectifs rapportent un décalage horaire de six semaines entre la première et la deuxième étape avec succès.11,12 Wapner a également signalé que sept patients, plus de huit ans après la chirurgie, répéteraient la chirurgie avec seulement des complications mineures notées.11

Traiter Un Patient Actif Avec Une Entorse de la Cheville Négligée Depuis longtemps

Un homme actif de 65 ans s’est présenté à la clinique orthopédique pour une évaluation de l’instabilité et de la douleur de la cheville. Il raconte l’histoire d’une entorse de la cheville il y a près de 12 à 15 ans, rappelant qu’il avait ressenti un mauvais « pop » qu’il n’avait jamais traité. Le patient note que sa douleur est généralement pire sur le terrain de golf et lors d’une activité intense. Lorsqu’on lui demande où est sa douleur, il indique sa cinquième base métatarsienne et son arrière-pied latéral. Les niveaux de douleur atteignent un 8 sur 10 sur l’échelle visuelle analogique (VAS). Le patient a essayé une orthèse en vente libre et des orthèses prescrites par un consultant externe. Il porte des chaussures de tennis au quotidien. Le patient n’a pas non plus de douleur ou de déformation dans son membre controlatéral.

Après examen de ses antécédents médicaux, il n’a aucun trouble neuromusculaire héréditaire connu, aucune déformation congénitale des membres inférieurs et aucun antécédent de chirurgie du genou ou d’interventions chirurgicales connexes au pied ou à la cheville. Il est généralement en bonne santé avec une hypertension et une hypercholestérolémie traitées activement. Le patient joue au golf et fait de la randonnée trois ou quatre fois par semaine.

Un examen de la démarche révèle une démarche antalgique et une déformation évidente des membres. En position, il a un varus postérieur évident de l’atrophie postérieure et du mollet. Plus particulièrement, il y a une indentation complète sur le mollet latéral et la partie inférieure de la jambe avec une légère sensibilité plus près de la cheville et de l’arrière-pied. L’amplitude des mouvements présente une diminution de la portée de la cheville et des articulations subtalaires, en particulier dans le sous-alaire, avec une perte complète d’éversion. L’avant-pied et le milieu du pied sont rigides avec une perte d’amplitude de mouvement. Il présente également une perte de dorsiflexion passive de la cheville et un test de Silfverskiold positif. Les tests musculaires manuels des deux membres en comparaison révèlent une perte d’éversion (0 sur 5) et une force normale des tendons tibial postérieur, tibial antérieur et péroné long. Plus précisément, le patient a eu un test de Romberg modifié positif et une inclinaison positive du tiroir antérieur et du talar par rapport au membre controlatéral. Un test de bloc de Coleman a révélé un varus de l’arrière-pied fixe lors du retrait du premier rayon de l’équation.

Radiographiquement, sa cheville est neutre sur les vues à mortaise et antéropostérieure (AP), mais son talus extrude vers l’avant d’environ 5 mm sur une vue latérale. Son angle de Meary est élevé sur une vue latérale, montrant des incongruités claires au milieu du pied et dans les articulations subtalaires. La vue axiale calcanéenne montre une nette augmentation de l’attitude du varus par rapport au tibia du patient et à son membre controlatéral. Sa radiographie du pied AP révèle un avant-pied en supination et une articulation de Chopart verrouillée. Les IRM ultérieures de la cheville révèlent une perte de péronée brevis et un péronée long strié autour de la paroi calcanéenne latérale. Le complexe latéral de la cheville présente également des ligaments talofibulaires et calcanéofibulaires antérieurs incongrus. Il n’y a pas de défauts ostéochondraux tibiotalaires ou d’œdème de la moelle osseuse, et une légère diminution de l’espace articulaire dans l’articulation sous-talaire postérieure.

L’évaluation peropératoire a montré très peu ou pas d’excursion musculaire des péroniers, ce qui a nécessité un transfert tendineux. Le patient a subi des interventions osseuses comprenant une ostéotomie calcanéenne latéralisante, une première ostéotomie du coin de fermeture proximal métatarsien et un transfert du tendon tibial postérieur au cours de la première étape, et revient six semaines plus tard pour un transfert du tendon fléchisseur hallucis longus à la cinquième base métatarsienne. Le cours postopératoire comprenait 10 semaines de non-prise de poids stricte à partir de la chirurgie initiale, puis la thérapie physique a commencé avec une amplitude de mouvement passive initiale. Le patient était en pleine prise de poids à la semaine 12 et était revenu à une activité presque normale à cinq mois.

L’aspect le plus important de la phase de réhabilitation de la récupération est la restauration d’un pouvoir d’éversion proche de la normale. Une fois que le pied est plantigrade par rapport à la jambe, équilibrez les tendons appropriés et réparez les ligaments. La compréhension de ces aspects de la pathologie permettra au médecin traitant de traiter l’instabilité sous-jacente de la cheville, la déformation structurelle du varus et donc la tendinopathie péronière, qui prête à des épisodes d’instabilité récurrents.

En conclusion

Voici quelques points à retenir:

•Une évaluation préopératoire approfondie devrait inclure un bilan neurologique, une évaluation des membres proximaux et une analyse de la démarche. Prenez soin d’évaluer la force et la puissance myotendineuses appropriées.

• Les radiographies doivent inclure une évaluation du membre proximal portant le poids et une vue de l’alignement calcanéen. L’imagerie avancée est prudente pour déterminer le degré d’infiltration graisseuse du ventre musculaire, ce qui peut guider le plan de traitement.

• Les déchirures du tendon péronier de type III se composent de deux types: les déchirures ne présentant aucune excursion musculaire et les déchirures avec excursion musculaire proximale.

* Lorsqu’aucun tendon péronier n’est récupérable, les chirurgiens peuvent utiliser une allogreffe ou une autogreffe. Une allogreffe de tendon semi-tendineux est le plus souvent utilisée comme greffe de pont et une récolte de tendon long fléchisseur hallucis comme transfert d’autogreffe.

• Envisagez une approche par étapes pour maintenir les ponts cutanés et créer une pseudo-gaine avec une tige en silicone Hunter.

Le Dr McAlister est en pratique privée à Arcadia Orthopedics and Sports Medicine à Phoenix. Il est membre de l’American College of Foot and Ankle Surgeons.

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