Résumé

La patiente est une femme de 38 ans qui présentait une incontinence fécale, une constipation et une incontinence urinaire à l’effort. On a constaté qu’elle avait un prolapsus de la paroi vaginale postérieure de stade II. Elle souhaitait une prise en charge chirurgicale définitive de son prolapsus et optait pour une réparation vaginale postérieure. Bien que l’incontinence urinaire d’effort ait été démontrée lors des tests urodynamiques, la décision a été prise de ne pas procéder à une élingue midurétrale simultanée étant donné ses antécédents de dyssynergie du plancher pelvien et de rétention urinaire intermittente. La chirurgie n’a pas été compliquée et elle a été libérée le jour de la chirurgie. Son rétablissement n’était pas remarquable.

Aperçu du cas

Contexte

La patiente est une femme G3P3 de 38 ans ayant des antécédents de maladie coeliaque qui s’est présentée au bureau d’urogynécologie avec incontinence fécale, constipation et incontinence urinaire à l’effort. Elle a des antécédents de trois accouchements vaginaux, dont l’un a été assisté par une pince. Son plus gros bébé était de 7 livres 14 onces.

La patiente a signalé une constipation de longue date depuis l’enfance qui s’était aggravée depuis son diagnostic de maladie coeliaque. Elle a été suivie par le service de chirurgie colorectale et on a constaté qu’elle avait un puborectalis non relax lors de l’électromyographie (EMG), compatible avec une dyssynergie du plancher pelvien. Elle a admis avoir tendu et utilisé ses doigts pour s’atteler pendant la défécation. Elle a commencé à suivre un régime intestinal et a été dirigée vers une thérapie physique pelvienne, ce qui a aidé à réduire la tension. Elle présentait également des symptômes d’incontinence urinaire à l’effort qui s’amélioraient avec la physiothérapie du plancher pelvien.

Examen physique

Son examen physique était compatible avec un prolapsus de la paroi vaginale antérieure et postérieure de stade II. La paroi vaginale postérieure était au niveau de l’hymen et il y avait une poche rectovaginale démontrable. La paroi vaginale antérieure était à 1 cm au-dessus de l’hymen. Le soutien apical et la longueur vaginale totale étaient normaux. Le corps périnéal était normal; cependant, le hiatus génital a été élargi à 5 cm. Voir la figure 1 pour une démonstration graphique du prolapsus préopératoire.

Figure 1. Mesures POP-Q
Une démonstration graphique des mesures POP-Q préopératoires.
Utilisé avec la permission de l’American Urogynecologic Society (AUGS).

Imagerie

Il n’y avait aucune indication d’imagerie pour ce patient.

Autres tests

Elle a subi des tests urodynamiques qui ont montré une incontinence urinaire d’effort à faible volume, une incontinence urinaire d’urgence et une miction incomplète. Sur la base de son résidu postvoïde élevé, elle a subi une échographie rénale, qui a exclu l’hydronéphrose.

Options de traitement

Le traitement du prolapsus dépend des symptômes et des objectifs du patient. Les options comprennent la prise en charge des femmes enceintes, les exercices du plancher pelvien, la physiothérapie du plancher pelvien, le pessaire et la prise en charge chirurgicale (figure 2). Parce que la patiente trouvait le prolapsus gênant, elle a refusé la prise en charge des femmes enceintes et a préféré aller de l’avant avec une prise en charge chirurgicale définitive.

Figure 2. Arbre de décision de Prolapsus
Une représentation organigramme de l’arbre de décision de prolapsus.

Justification du traitement

La patiente a décidé qu’elle voulait une chirurgie reconstructrice qui était la plus sûre et qui impliquerait uniquement ses propres tissus.

Considérations particulières

Le patient avait subi un test urodynamique, qui est le plus souvent effectué en préopératoire pour évaluer une éventuelle incontinence urinaire d’effort occulte qui est un type d’incontinence urinaire « démasquée » par la réparation du prolapsus. Pendant le test, le prolapsus est élevé pour simuler la réparation et le patient est emmené par diverses manœuvres pour provoquer une incontinence urinaire d’effort. Si la patiente présente des fuites pendant le test, elle a 58% de chances d’avoir une incontinence urinaire après la réparation du prolapsus.1 Il y a 38% de chances que le patient ait des fuites même si le test est négatif et peut nécessiter une procédure par étapes distincte pour traiter l’incontinence.1

Compte tenu de la présence de dyssynergie du plancher pelvien lors des tests antérieurs, de la présence d’une hyperactivité significative du détrusor et de l’amélioration de l’incontinence urinaire à l’effort avec la physiothérapie du plancher pelvien, il a été conseillé au patient de ne pas procéder à une élingue midurétrale concomitante au moment de la réparation du prolapsus. La patiente était d’accord avec le plan et comprenait qu’elle pouvait souffrir d’une aggravation de l’incontinence urinaire en postopératoire.

Discussion

Le patient a été conduit à la salle d’opération où une anesthésie générale a été administrée et un masque respiratoire laryngé a été obtenu. Des dispositifs de compression séquentielle ont été placés sur les membres inférieurs en prophylaxie de la thromboembolie veineuse et la céfazoline intraveineuse a été administrée en prophylaxie antibiotique. Elle a été placée en position de lithotomie dorsale dans des étriers de canne à sucre. Un délai d’attente a été effectué avec l’ensemble du personnel opérationnel. Un cathéter Foley a été placé pour drainer la vessie.

La révision de la paroi vaginale antérieure a été effectuée en premier. La zone de dissection anticipée a été injectée avec de la marcaïne diluée à 0,25% avec de l’épinéphrine. Une incision transversale a ensuite été pratiquée au niveau des lapons de la paroi vaginale, à environ 3 cm proximal de l’urètre. L’épithélium vaginal a ensuite été disséqué avec parcimonie du tissu conjonctif pubocervical sous-jacent et coupé pour enlever le vagin redondant. L’incision a ensuite été fermée de manière transversale avec une suture Vicryl 2-0 courante.

La réparation postérieure a été effectuée ensuite. Une solution diluée de Marcaïne avec de l’épinéphrine a été injectée sous la peau périnéale et la paroi vaginale postérieure. La peau périnéale cicatrisée atténuée a été excisée. La paroi vaginale postérieure a été disséquée brusquement du rectum sous-jacent. La rectocèle a ensuite été fermée de manière spécifique au site; tout d’abord, il a été noté que le bord proximal et les deux bords latéraux du fascia rectovaginal avaient été détachés. Tous les sites ont été rattachés avec une suture 2-0 PDS en cours d’exécution. L’irrigation a été effectuée et une excellente hémostase a été notée. L’excès de paroi vaginale postérieure a été excisé. L’incision a été fermée avec 2-0 Vicryl dans un point courant jusqu’à 3 cm au-dessus de l’hymen et maintenue. Des points de suture interrompus de 0 Vicryl ont été placés pour renforcer le corps périnéal et diminuer le hiatus génital. L’incision de la ligne médiane a ensuite été fermée de manière courante à l’aide d’une suture Vicryl 2-0. Le périnée a été fermé avec des points de suture interrompus sous-muqueux et sous-cutanés. Un examen rectal final a été effectué, confirmant qu’il n’y avait pas de points de suture dans le rectum et qu’il y avait un bon soutien à la paroi rectale antérieure et au corps périnéal. Le vagin a été irrigué et l’hémostase assurée. Le cathéter de Foley a été retiré et la procédure a été jugée terminée.

Cours postopératoire

Environ deux heures après la chirurgie, le patient a subi un essai de remblai de void. La vessie a été remblayée via le cathéter Foley avec 300 ml d’eau stérile. Le cathéter Foley a été retiré et le patient a pu annuler plus de 200 ml, réussissant ainsi l’essai de void. Par la suite, parce qu’elle répondait à tous les critères de sortie, elle est rentrée chez elle le jour de l’opération.

Le patient a été vu deux semaines après la chirurgie. Elle se portait bien et niait tout renflement vaginal ou dysfonctionnement de la cavité vaginale.

Équipement

Équipement de cystoscopie avec lentille à 70 degrés afin de visualiser les jets urétéraux.

Divulgations

Rien à divulguer.

Déclaration de consentement

Le patient mentionné dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.

Citations