Pour les patients diagnostiqués avec un carcinome à cellules transitoires du rein ou de l’uretère (également connu sous le nom de carcinome à cellules urothéliales), la néphrétérectomie laparoscopique et robotique fournit aux patients une technique sûre et peu invasive pour l’ablation complète du rein affecté, de l’uretère, de la tumeur et des ganglions lymphatiques régionaux.

Cette approche mini-invasive présente l’avantage d’améliorer la cosmèse, de réduire la douleur, la perte de sang et le séjour à l’hôpital, par rapport à la chirurgie ouverte conventionnelle avec des taux de guérison similaires.

Nos chirurgiens

Benjamin K. Canales, MD, MPH
Professeur agrégé
Département d’urologie
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Paul L. Crispen, MD
Pete et Carolyn Newsome Professeur d’Oncologie Urologique
Professeur agrégé
Chaire associée des Affaires cliniques
Département d’Urologie
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Padraic O’Malley, MSc, MD, FRCSC
Professeur adjoint
Département d’Urologie
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La chirurgie

La néphrétérectomie laparoscopique et robotique nécessite que les patients subissent une anesthésie générale. Alors que le temps de fonctionnement varie d’un individu à l’autre, le temps de fonctionnement moyen est d’environ 3 à 4 heures.

Au cours de cette procédure, environ 4 petites incisions en trou de serrure (< 1cm) sont pratiquées dans l’abdomen (Figure 1), ce qui permet au chirurgien d’insérer un télescope (appelé laparoscope) et des instruments chirurgicaux miniaturisés dans l’abdomen à travers des portails appelés trocars.

Figure 1. Configuration de trocart pour la néphrourétectomie laparoscopique et robotique.

Le laparoscocpe permet un grossissement 10X du champ opératoire, permettant au chirurgien d’accomplir l’intervention chirurgicale avec une meilleure visualisation et sans placer ses mains dans la cavité abdominale. L’abdomen est rempli de gaz carbonique pour créer un espace de travail plus grand pour que le chirurgien puisse accomplir l’opération. Ce gaz est ensuite évacué de l’abdomen à la fin de l’opération.

Le rein ou l’uretère affecté est ensuite disséqué et exposé à partir des organes environnants tels que le foie, la rate et les intestins. L’apport sanguin au rein est coupé et divisé, ce qui permet une élimination sûre et efficace du rein avec une perte de sang minimale. La tumeur dans le rein ou l’uretère et la graisse environnante et les ganglions lymphatiques environnants visibles sont enlevés. La glande surrénale adjacente peut également parfois être enlevée si la tumeur est grande ou à proximité de celle-ci.

Une fois la tumeur, le rein et l’uretère excisés, ils sont immédiatement placés dans un sac en plastique et les échantillons sont retirés de l’abdomen intact par extraction à travers l’une des incisions abdominales préexistantes. Enfin, les incisions cutanées sont fermées à l’aide de techniques de chirurgie plastique pour minimiser les cicatrices.

Diaporama

Voici un diaporama d’une série de dessins schématiques pour aider les patients à mieux comprendre les étapes de la néphrourétérectomie robotique.

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Risques et complications potentiels

Comme pour toute chirurgie majeure, des complications, bien que rares, peuvent survenir avec une néphrourétectomie laparoscopique et robotique. Les risques potentiels et les complications de cette opération comprennent, sans s’y limiter, les suivants:

• Saignement: La perte de sang au cours de cette procédure est généralement inférieure à 100 cc avec le rare besoin d’une transfusion sanguine (< 2% des patients). Si vous êtes intéressé par une transfusion sanguine autologue (don de votre propre sang) avant votre chirurgie, vous devez en informer votre chirurgien. Cela peut être organisé localement à Gainesville, en Floride, au Centre régional du sang de Civitan ou à votre Croix-Rouge locale.
• Infection: Bien que les patients reçoivent des antibiotiques intraveineux à large spectre immédiatement avant la chirurgie, des infections des voies urinaires et des incisions cutanées peuvent encore survenir, mais sont rares. Si vous développez des signes ou des symptômes d’infection après la chirurgie (fièvre, drainage ou rougeur autour de vos incisions, fréquence urinaire / inconfort et / ou douleur), veuillez nous contacter immédiatement.
• Lésion des tissus / organes adjacents: Bien que rare, les organes et tissus adjacents peuvent être blessés à la suite de votre intervention chirurgicale. Cela inclut le côlon, l’intestin, les structures vasculaires, les nerfs, les muscles, la rate, le foie, le pancréas et / ou la vésicule biliaire. En cas de blessure à votre cavité pulmonaire, un petit tube thoracique peut être nécessaire pour évacuer l’air, le sang et le liquide autour de votre poumon, permettant ainsi à votre poumon de se dilater et de fonctionner correctement. En de rares occasions, une intervention chirurgicale supplémentaire peut être nécessaire pour traiter les blessures inattendues aux organes adjacents.
• Hernie incisionnelle: En raison des petites incisions laparoscopiques, les hernies à ces sites se produisent rarement. De plus, les incisions plus grandes sont fermées soigneusement avant la fin de votre chirurgie pour minimiser le risque de hernies.
• Conversion en Chirurgie ouverte: Dans les rares cas de complications ou en raison de difficultés de dissection par laparoscopie, une conversion en chirurgie ouverte est parfois nécessaire. Cela pourrait entraîner une incision ouverte standard plus importante et éventuellement une période de récupération plus longue.

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À quoi s’attendre après la chirurgie

Après une période de récupération en Salle de réveil, vous serez transporté dans votre chambre d’hôpital une fois que vous en serez conscient et que vos signes vitaux seront stables.

• Douleur postopératoire: Bien que la plupart des patients dans les premiers jours après la chirurgie éprouvent une douleur légère à leurs sites d’incision, celle-ci est généralement bien contrôlée par l’utilisation d’analgésiques intraveineux, d’une pompe d’anesthésie contrôlée par le patient ou d’analgésiques oraux fournis par votre infirmière. Vous pouvez ressentir des douleurs passagères mineures à l’épaule (1 à 2 jours) liées au gaz carbonique utilisé pour gonfler votre abdomen pendant la chirurgie laparoscopique ou robotique.
• Nausées: Des nausées peuvent survenir après toute chirurgie, en particulier les procédures nécessitant une anesthésie générale. Ceci est habituellement transitoire et contrôlé par des médicaments qui peuvent être administrés au besoin par votre infirmière.
• Cathéter urinaire: Un cathéter urinaire (également appelé cathéter de foley) est placé pour drainer votre vessie au moment de la chirurgie pendant que vous dormez. Ceci est dans les efforts pour surveiller votre production d’urine après la chirurgie. Il n’est pas rare d’avoir de l’urine teintée de sang pendant quelques jours après votre chirurgie pendant que votre cathéter est en place. Le cathéter reste généralement en place pendant environ 7 à 10 jours pour être retiré plus tard lors d’une visite de suivi à la clinique.
• Régime: Votre alimentation sera avancée lentement après la chirurgie des liquides aux solides comme toléré. Il arrive souvent que votre appétit soit pauvre jusqu’à une semaine après la chirurgie. De plus, votre fonction intestinale est souvent lente en raison des effets de la chirurgie et de l’anesthésie générale. C’est pour ces deux raisons que nous vous recommandons de ne prendre que de petites quantités de liquides par voie orale à tout moment jusqu’à ce que vous commenciez à passer le flatus et que votre appétit revienne. En attendant, votre cathéter intraveineux fournira l’hydratation nécessaire à votre corps à mesure que votre apport oral s’améliorera.
• Fatigue: La fatigue est assez fréquente après une intervention chirurgicale et devrait s’atténuer quelques semaines après la chirurgie.
• Spirométrie incitative: Vous devrez faire des exercices de respiration très simples pour aider à prévenir les infections respiratoires grâce à l’utilisation d’un appareil de spirométrie incitative (ces exercices vous seront expliqués par le personnel infirmier pendant votre séjour à l’hôpital). La toux et la respiration profonde sont une partie importante de votre récupération et aident à prévenir la pneumonie et d’autres complications pulmonaires.
• Déambulation: Le soir de la chirurgie, il est très important de sortir du lit et de commencer à marcher sous la supervision de votre infirmière ou d’un membre de votre famille pour éviter la formation de caillots sanguins dans vos jambes. Vous pouvez également vous attendre à avoir des SCD (dispositifs de compression séquentielle) enroulés autour de vos jambes et de la région du mollet pour empêcher la formation de caillots sanguins, appelés thrombose veineuse profonde, dans vos jambes. Dans les jours qui suivent la chirurgie, il est conseillé aux patients de marcher au moins 6 fois par jour dans les couloirs. Cela sert à réduire davantage le changement de thrombose veineuse profonde et à accélérer le retour de la fonction intestinale.
• Constipation / Crampes de gaz: Vous pouvez ressentir des intestins lents pendant plusieurs jours après la chirurgie à la suite de l’anesthésie. Des suppositoires et des adoucisseurs de selles sont généralement administrés pour aider à résoudre ce problème. Prendre une cuillère à café d’huile minérale par jour à la maison aidera également à prévenir la constipation. Les analgésiques narcotiques peuvent également causer de la constipation et, par conséquent, les patients sont encouragés à cesser tout analgésique narcotique dès que toléré après la chirurgie.
• Séjour à l’hôpital: La durée du séjour à l’hôpital après une néphrectomie radicale laparoscopique est généralement de 1 à 2 jours.

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À quoi s’attendre après la sortie de l’hôpital

• Contrôle de la douleur: Pour la majorité des patients, un à deux jours d’analgésiques narcotiques oraux peuvent être nécessaires après quoi une force supplémentaire de Tylenol est généralement suffisante pour gérer leur douleur. Encore une fois, les narcotiques doivent être minimisés pour éviter la constipation et la surdose.
• Douche: Les patients peuvent se doucher immédiatement à leur sortie de l’hôpital, ce qui permet à leurs incisions de se mouiller. Une fois sorti de la douche, séchez vos sites d’incision et évitez les crèmes ou lotions lourdes. Les bains en baignoire ou les bains à remous au cours des 2 premières semaines sont déconseillés car cela permettra un trempage prolongé de vos incisions et augmentera le risque d’infection. Les sutures sous la peau se dissoudront en 4 à 6 semaines.
• Activité: Marcher 6 fois par jour pendant les deux premières semaines après la chirurgie sur une surface plane est fortement encouragé car une position assise ou allongée prolongée peut augmenter le risque de pneumonie et de thrombose veineuse profonde. Il est permis de monter des escaliers. Pas de levage lourd ou d’effort jusqu’à 4 semaines après la chirurgie. Les patients peuvent commencer à conduire une fois qu’ils sont hors des analgésiques narcotiques et ont une amplitude de mouvement complète à la taille. La plupart des patients peuvent reprendre une activité complète, y compris le travail, en moyenne 3 à 4 semaines après la chirurgie.
• Régime: Les patients peuvent reprendre un régime régulier une fois qu’ils commencent à passer le flatus et que leur appétit s’améliore.
• Rendez-vous de suivi: Les patients doivent prendre un rendez-vous de suivi avec leur chirurgien en contactant la UF &Clinique d’urologie Shands Medical Plaza au 352.265.8240. Le moment précis de ce rendez-vous sera déterminé par votre chirurgien, mais se situe généralement dans les 7 à 10 jours suivant la chirurgie, moment auquel le cathéter urinaire sera retiré.
• Résultats de pathologie: Les résultats de pathologie de votre chirurgie sont généralement disponibles dans la semaine suivant la chirurgie. Vos résultats seront discutés avec vous soit par téléphone, soit directement au bureau lors d’un rendez-vous de clinique de suivi.

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Foire aux questions (FAQ)

Quel est l’avantage de la néphrétérectomie laparoscopique et robotique par rapport à la chirurgie ouverte?

• La néphrétérectomie laparoscopique et robotique s’est traduite par des avantages significatifs pour les patients, notamment une réduction des pertes de sang et des transfusions, une réduction de la douleur, des séjours hospitaliers plus courts, une cosmèse améliorée et une récupération plus rapide par rapport à la chirurgie ouverte. Alors que la chirurgie ouverte peut nécessiter 1 à 2 grandes incisions abdominales ou de flanc, les approches mini-invasives impliquent 4 incisions en trou de serrure dans l’abdomen.

Y a-t-il des inconvénients potentiels?

• La plupart des patients atteints de carcinomes à cellules de transition du rein et de l’uretère candidats à une chirurgie ouverte sont également d’excellents candidats pour une approche laparoscopique ou robotique. Ces approches mini-invasives sont devenues la norme de soins pour la plupart des tumeurs rénales. En général, il n’y a pas d’inconvénients particuliers; cependant, certaines situations peuvent dicter la nécessité d’une chirurgie ouverte (voir ci-dessous).

Quels patients ne sont pas de bons candidats pour une néphrourétérectomie laparoscopique ou robotique?

• Les patients présentant de très grosses tumeurs ou des tumeurs envahissant les structures environnantes (par exemple la veine cave, le foie et / ou l’intestin) peuvent être mieux servis par une approche ouverte en raison de l’étendue et du besoin de résection d’organes adjacents. Les patients souffrant de problèmes médicaux tels que des maladies pulmonaires et cardiaques graves peuvent ne pas être en mesure de tolérer une approche laparoscopique en raison de la nécessité de subir une anesthésie générale.

Quelle est la différence entre une approche laparoscopique et une approche robotique?

• Les deux sont des approches laparoscopiques et le choix de l’approche est une question de préférence du chirurgien. Les temps opératoires, la perte de sang et les séjours à l’hôpital sont similaires entre une technique laparoscopique pure et une technique robotique. Ces procédures sont effectuées en gonflant l’abdomen avec du gaz carbonique et en plaçant une lentille laparoscopique fixée à une caméra haute définition dans l’abdomen pour visualiser les organes internes. La chirurgie laparoscopique conventionnelle implique des instruments portatifs, tandis que la chirurgie robotique implique l’utilisation d’un dispositif robotique sophistiqué (appelé système robotique chirurgical da Vinci) avec des instruments à poignets pour permettre au chirurgien de disséquer dans l’abdomen tout en contrôlant ces instruments à l’extérieur d’une console de chirurgien.

Que se passe-t-il si des complications surviennent et qu’une conversion en chirurgie ouverte est nécessaire?

• Bien qu’extrêmement rare, une conversion en chirurgie ouverte peut être nécessaire si des difficultés de dissection sont rencontrées lors de l’approche laparoscopique. Nos chirurgiens sont formés aux approches chirurgicales ouvertes ainsi qu’à la laparoscopie et sont donc bien équipés pour compléter la chirurgie de manière ouverte si nécessaire.

Quel est le taux de réussite global de la néphrourétérectomie laparoscopique et robotique?

• Le taux de réussite de l’ablation complète de la tumeur est identique aux approches chirurgicales ouvertes. Le pronostic de survie sans cancer est basé sur le grade, le stade et le type particulier de votre cancer et sera discuté avec vous par votre chirurgien lors de l’examen de votre rapport de pathologie. Ces résultats seront disponibles environ une semaine après la chirurgie.

Aurai-je besoin d’un traitement supplémentaire tel qu’une radiothérapie ou une chimiothérapie après une intervention chirurgicale?

• Pour les patients atteints de tumeurs confinées de bas grade, le pronostic reste excellent car la plupart sont guéris par une chirurgie seule. Rarement, les patients présentent des cancers invasifs de grande taille qui peuvent nécessiter un traitement adjuvant par chimiothérapie.
• Ceux-ci seraient administrés sous la supervision d’un oncologue médical.

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