Diverticule de Kommerell: Une Cause inhabituelle de Toux chronique
Résumé
Un homme de 62 ans s’est présenté au service ambulatoire de la poitrine avec des antécédents de toux sèche depuis deux mois et un gonflement de la face antérieure du cou d’une durée de 30 ans. L’examen physique a révélé un goitre. Cependant, d’autres études d’imagerie ont révélé la présence d’une autre pathologie associée, un diverticule de Kommerell en association avec un arc aortique droit avec une artère sous-clavière gauche aberrante. La thyroïde hypertrophiée ne comprimait pas la trachée et son apparition dans ce cas pourrait être accidentelle. Le diverticule était considéré comme la cause de la toux chronique dans notre cas car il provoquait une compression trachéale, et il n’y avait pas non plus d’autres causes évidentes pouvant expliquer le symptôme. Les anomalies vasculaires telles que le diverticule de Kommerell, bien que rares, doivent être prises en compte dans le diagnostic différentiel de la toux chronique, en particulier lorsque d’autres causes courantes ont été exclues.
1. Introduction
Burckhard Kommerell a décrit un diverticule aortique pour la première fois en 1936 chez un patient vivant. Cette dilatation anévrismale sacculaire à l’origine de l’artère sous-clavière aberrante consiste en un anévrisme de l’aorte thoracique ainsi qu’une ouverture anévrismale d’une artère sous-clavière aberrante. C’est une affection peu fréquente qui se produit en association avec une arcade aortique gauche avec une artère sous-clavière droite aberrante (prévalence de 0,5% à 2,0%), ou une arcade aortique droite avec une artère sous-clavière gauche aberrante (0,05% à 0,1%). Nous présentons un tel cas de diverticule de Kommerell qui s’est présenté de manière inhabituelle. Le diverticule symptomatique de Kommerell se manifeste généralement par des symptômes thoraciques ou une dysphagie. Dans ce cas particulier, le patient présentait une manifestation peu commune sous la forme d’une toux chronique.
2. Rapport de cas
Un homme de 62 ans s’est présenté au service ambulatoire de la poitrine avec des antécédents d’apparition insidieuse d’une toux sèche d’une durée de deux mois. Il avait également un gonflement de la face antérieure de son cou depuis les 30 dernières années. Il n’y avait pas d’antécédents de stridor, d’essoufflement, de dysphagie, de symptômes nasaux, de brûlures d’estomac ou de symptômes constitutionnels. L’examen de ses dossiers médicaux a révélé qu’on lui avait prescrit des stéroïdes inhalés, des bronchodilatateurs, des antihistaminiques et des inhibiteurs de la pompe à protons pour le traitement de sa toux, mais il n’a pas été soulagé de ses symptômes. Il ne fumait pas et ne consommait pas d’alcool. Lors de l’examen physique général, le patient était modérément construit et nourri, afébrile, avec une fréquence cardiaque de 75 / min, un volume régulier et bon, une fréquence respiratoire de 14 / min et une pression artérielle de 128/86 mm Hg. Il y avait un gonflement ferme et non fin de 8 cm × 7 cm sur la face antérieure du cou qui se déplaçait avec déglutition. La peau sur le gonflement était normale. Il n’y avait pas d’adénopathie significative. L’examen thoracique était normal. L’évaluation oto-rhino-laryngologique (ORL) était également normale, à l’exception de la présence d’une hypertrophie diffuse de la glande thyroïde qui n’était pas pulsatile. L’examen de l’abdomen et d’autres systèmes n’a révélé aucune anomalie. La sérologie du patient était négative pour le rétrovirus. L’hémogramme, la biochimie sanguine, les électrolytes sériques et les tests de la fonction thyroïdienne étaient dans les limites normales. Le test de Mantoux n’a montré aucune induration. L’analyse d’urine de routine était normale. Trois frottis d’échantillons d’expectorations induites se sont révélés négatifs pour les bacilles acido-rapides. L’aspiration à l’aiguille fine et la cytologie de la thyroïde ont démontré la présence d’un goitre colloïdal. Les tests de la fonction pulmonaire n’ont montré aucun signe de maladie réactive des voies respiratoires, mais ont plutôt suggéré une obstruction variable des voies respiratoires intrathoraciques. La vue frontale du radiogramme thoracique a montré une arcade aortique du côté droit et également un élargissement de la thyroïde (Figure 1). La tomodensitométrie (TDM) du thorax a révélé (Figures 2 et 3) la présence d’un arc aortique côté droit avec artère sous-clavière gauche aberrante montrant le diverticule de Kommerell à son origine ainsi que le rétrécissement trachéal entre l’arc de l’aorte et le diverticule de Kommerell. La bronchoscopie fibroptique n’a révélé aucune anomalie à l’exception de la compression de la trachée correspondant au site de l’anomalie.
La radiographie thoracique frontale montre des signes de voûte aortique droite (flèche ouverte) et également une densité de tissus mous dans le cou représentant une thyromégalie (flèche solide).
(a)
(b)
(a)
(b)
Les images de reconstruction coronale (a) et de rendu volumique (b) du thorax montrent une arcade aortique droite avec une artère sous-clavière gauche aberrante (flèche) montrant Diverticule de Kommerell (flèche ouverte) à son origine.
(a)
(b)
(a)
(b)
Tomogramme informatisé à contraste amélioré du thorax montrant la trachée (flèche pleine incurvée) rétrécie entre l’arc de l’aorte et le diverticule de Kommerell (flèche).
3. Discussion
Chez les patients présentant une arcade aortique droite, le diverticule de Kommerell est un vestige embryologique de la quatrième arcade aortique gauche postérieurement. Bien que le diverticule puisse présenter des symptômes thoraciques ou une dysphagie, il peut ne pas toujours en provoquer. L’élargissement du diverticule de Kommerell par lui-même et l’effet de fronde de l’artère sous-clavière gauche, qui tire l’arc aortique droit vers le côté gauche, sont responsables de la compression de la trachée. Les changements athérosclérotiques liés à l’âge qui se produisent dans le diverticule pourraient être un autre mécanisme qui pourrait contribuer à la compression des structures environnantes. Dans notre cas, le diverticule de Kommerell n’a produit aucun symptôme jusqu’à l’âge de 62 ans, et ce dernier mécanisme pourrait expliquer l’apparition tardive des symptômes. Initialement, nous avons également envisagé la possibilité d’une compression de la trachée liée au goitre comme cause de la toux. Cependant, la tomodensitométrie du cou a révélé que le goitre n’avait pas d’extension intrathoracique et ne comprimait pas la trachée ni dans la partie extrathoracique ni dans la partie intrathoracique. Les antécédents, l’examen physique et les enquêtes pertinentes ont été utilisés pour exclure d’autres causes de toux chronique telles que l’asthme bronchique, le reflux gastro-œsophagien et les problèmes liés à l’ORL. Un cas de toux chronique chez un patient atteint du syndrome aberrant de l’artère sous-clavière droite et du diverticule de Kommerell a été rapporté plus tôt dans la littérature. Cependant, les auteurs n’ont pas pu démontrer la compression trachéale lors d’études d’imagerie. Le diverticule, s’il est négligé, peut entraîner de graves complications telles qu’une rupture de l’aorte, une dissection ou une embolisation distale. Jusqu’à 19% des patients présentent une rupture aortique et la mortalité est très élevée dans de tels cas.
Malheureusement, dans notre cas, nous n’avons pas pu procéder à la correction chirurgicale de cette anomalie vasculaire car le patient a refusé de subir une intervention. En conséquence, nous n’avons pas pu démontrer avec certitude la relation de causalité entre l’anomalie et les symptômes. Cependant, au vu des résultats de la tomodensitométrie du thorax et après avoir écarté d’autres causes possibles de toux chronique, nous sommes assez confiants pour conclure que la cause la plus probable de toux chronique dans notre cas était la compression de la trachée liée au diverticule de Kommerell. Ce cas illustre une cause rare de toux chronique.