Les boissons gazeuses sucrées sont-elles coupables ou coupables par association?

Le diabète sucré gestationnel (GDM) est l’un des problèmes médicaux les plus courants pendant la grossesse. Catégoriser une femme comme ayant un GDM avec un test de tolérance au glucose (GTT) identifie les 5 à 10% supérieurs d’un continuum de risque pour certaines issues défavorables de la grossesse. Les femmes atteintes de GDM sont elles-mêmes très susceptibles de développer un diabète de type 2. De plus, la progéniture des femmes atteintes de GDM a un plus grand risque d’obésité infantile, d’intolérance au glucose et de diabète au début de l’âge adulte. Les avantages du traitement sur les issues défavorables de la grossesse ont été clairement identifiés (1), mais des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si les issues de la progéniture peuvent également être modifiées par des interventions pendant la grossesse.

Les facteurs de risque de développement de la GDM sont bien établis, mais parmi les principaux, seule l’obésité maternelle est potentiellement évitable ou réversible. Au moment du diagnostic, l’une des questions les plus fréquemment posées par les patients concerne la question de savoir si une mauvaise alimentation peut avoir causé le problème. Bien que nous puissions dire qu’un changement de régime aura un effet favorable, à ce stade, nous ne pouvons pas affirmer avec certitude qu’un facteur alimentaire provoque la GDM.

Les études épidémiologiques fournissent des indices qui génèrent des hypothèses pour d’autres recherches. Dans ce contexte, pour les femmes jeunes et d’âge moyen, un régime alimentaire habituel riche en fibres a une association inverse avec le développement du diabète de type 2 (2-4). Étant donné que les fibres alimentaires ne se trouvent que dans les aliments végétaux étroitement associés à l’amidon et aux sucres naturels, les résultats impliquent que les régimes à faible teneur en glucides ne sont pas susceptibles d’être protecteurs. Dans les méta-analyses, l’indice glycémique alimentaire (IG) et la charge glycémique (GL) sont également prédictifs du diabète de type 2 (5), ce qui suggère à nouveau que la qualité des glucides est importante. Étant donné les similitudes entre les femmes qui développent un diabète de type 2 et les femmes atteintes de GDM qui présentent un risque élevé de développer un diabète de type 2, ces observations sont probablement pertinentes.

On peut s’attendre à ce que les facteurs qui contribuent à une résistance à l’insuline plus élevée ou à une altération de la sécrétion d’insuline avant la grossesse aient un héritage pendant la grossesse. On sait que les interventions intensives liées au mode de vie, telles qu’une activité physique accrue et une perte de poids, améliorent la sensibilité à l’insuline et la fonction sécrétoire de l’insuline (et réduisent ainsi le risque de diabète de type 2) (6), mais ne constituent peut-être pas le conseil le plus approprié au début de la grossesse. En revanche, des conseils diététiques basés sur l’amélioration de la qualité des glucides peuvent aider à prévenir le développement de la GDM sans risque d’effets indésirables. Il a été démontré que les régimes riches en fibres (7,8) et les régimes à faible IG (9,10) améliorent indépendamment la sensibilité à l’insuline et la tolérance au glucose. Dans la seule grande étude d’observation prospective du risque de GDM à ce jour, la combinaison d’un régime riche en fibres et d’un faible GL a été associée à une réduction de moitié du risque de GDM pendant 8 ans de suivi (11).

Les résultats de Chen et al. (12) dans ce numéro de Diabetes Care, nous élargissons quelque peu notre compréhension des facteurs alimentaires possibles associés à un risque accru de GDM. Les auteurs ont émis l’hypothèse qu’une consommation plus élevée de boissons sucrées (SSB) serait associée à une prévalence plus élevée de GDM dans l’étude sur la santé des infirmières II. Selon leur définition, les SSB comprenaient du Coca-Cola, du Pepsi ou d’autres colas avec du sucre; d’autres boissons gazeuses avec du sucre (caféinées et sans caféine); et du punch aux fruits. Les jus de fruits ont été exemptés malgré le fait que la teneur en énergie et la concentration des sucres naturels sont similaires à celles des SSB. Fait intéressant, dans le modèle le plus robuste (modèle 4) ajusté en fonction de l’âge, de l’IMC, de la parité, des antécédents familiaux de diabète de type 2, du régime alimentaire occidental et d’autres facteurs de confusion, il n’y avait aucun risque statistiquement significatif associé à une consommation plus élevée de SSBs. Ce n’est que lorsque les boissons au cola ont été séparées des autres types de SSB qu’elles ont constaté une tendance significative dans le modèle entièrement ajusté (RR 1.22). Il n’y avait aucun risque, ni même une tendance à un risque plus élevé de GDM, associé à une consommation élevée d’autres SSB aromatisés. Bien que les auteurs aient émis l’hypothèse que les couleurs et les saveurs du caramel dans les boissons au cola pourraient se traduire par une consommation plus élevée de produits finaux glyqués avancés (ÂGES) et donc avoir des effets indésirables potentiels sur la fonction des cellules β, d’autres sources d’ÂGE n’ont pas été prises en compte. De plus, les femmes buvant des boissons au cola non caloriques n’avaient pas de risque plus élevé — en effet, la tendance était négative (P = 0,07). Bien que Chen et al. suggérez que la GL élevée (c.-à-d., le produit mathématique de la teneur en glucides et GI) des SSB aromatisés au cola est le mécanisme de leur association avec le GDM, les boissons au cola ont le même GL (15 g∼) qu’une portion de boissons sans gluten, deux tranches de pain blanc ou une portion de céréales pour le petit-déjeuner (13). Il est concevable que les boissons au cola sucrées, mais pas les versions non caloriques, puissent simplement être un marqueur d’un individu pour qui un mode de vie et des comportements sains sont une faible priorité.

Bien que des apports élevés en sucres raffinés, et en particulier en boissons gazeuses, aient longtemps été considérés comme une cause d’obésité et de diabète, les preuves sont incohérentes. Au cours des 30 dernières années, le sirop de maïs à haute teneur en fructose (HFC) avec un rapport fructose / glucose de 55: 45 a remplacé le saccharose comme source de douceur dans de nombreux aliments nord-américains, y compris les SSB. Par conséquent, la surconsommation de HFC et/ou de monosaccharide de fructose est suspectée d’avoir joué un rôle dans l’épidémie d’obésité et de diabète (14). Cependant, ailleurs dans le monde, le sucre de canne (saccharose, un disaccharide) est toujours utilisé comme ingrédient dans les SSB, et les taux d’obésité et de diabète ont grimpé tout aussi fortement (15). Si le fructose libre est impliqué, les fruits et les jus de fruits contenant un mélange de fructose libre, de glucose et de saccharose dans diverses proportions doivent également être pris en compte (et ils ont été spécifiquement exclus de l’étude par Chen et al.). Enfin, il est très possible que le composant glucose des HFC, du saccharose et des féculents à IG élevé soit le mécanisme de toute association entre les SSB, l’obésité et le diabète.

À notre avis, le fait que ni les boissons gazeuses sucrées au sucre total ni les boissons gazeuses non sucrées au sucre ne sont liés de manière convaincante au GDM dans l’étude de Chen et al. suggère la forte possibilité que les boissons au cola puissent souffrir de culpabilité par association. Une consommation élevée de SSB s’accompagne souvent d’une consommation élevée de céréales raffinées et de viandes transformées et d’une faible consommation de légumes, un régime alimentaire qui augmente le stress oxydatif et le risque de diabète (16). En outre, l’accent mis sur les SSB attire l’attention sur des préoccupations nutritionnelles plus critiques telles que la consommation d’alcool chez les femmes en âge de procréer. En effet, les femmes de l’étude de Chen et al. les plus faibles consommations de SSB étaient celles qui consommaient le plus d’alcool (12).

Compte tenu de l’état actuel des connaissances, quels conseils diététiques fondés sur des données probantes pouvons-nous offrir aux femmes pour réduire leur risque de développer une GDM? Une étude Cochrane de 2008 (17) qui traitait spécifiquement de cette question n’a identifié que trois études pertinentes (toutes de petite taille) et a conclu qu’un régime à faible IG pourrait être bénéfique, mais que des études plus importantes étaient nécessaires. En revanche, une étude prospective récente et raisonnablement importante dans une cohorte de 1 733 femmes américaines (18) a révélé qu’aucun facteur alimentaire spécifique ne prédisait le développement de la GDM. La qualité des graisses (rapport des graisses saturées aux graisses polyinsaturées) peut être tout aussi importante que la qualité des glucides, mais n’a guère retenu l’attention (19).

Les études épidémiologiques ont des limites et posent souvent plus de questions qu’elles n’apportent de réponses. Mis à part une plus grande attention portée à la prévention de l’obésité maternelle et une présomption logique qu’un régime riche en fibres et à faible IG pourrait être bénéfique (et ne risque pas de nuire), il n’existe actuellement pas de preuves suffisantes pour fonder des conseils diététiques fermes sur la façon de réduire le taux de GDM. Jusqu’à ce que ces preuves soient disponibles, nous pouvons aviser prudemment que la qualité globale des glucides, des graisses et des protéines est probablement plus pertinente que la consommation d’un seul aliment. Dans ce contexte, une portion de SSB, même sur une base quotidienne, est peu susceptible de nuire.

• ©2009 par l’Association américaine du diabète.