Considérations d’approche

La littérature regorge d’opinions diamétralement opposées sur le traitement approprié pour toute fracture condylaire / sous-condylaire spécifique. Le seul truisme est probablement que, pour un patient donné, une fracture ou un incident donné, les avantages et les inconvénients sont spécifiques à chaque plan de traitement potentiel. L’art et la science des soins aux patients comprennent l’apprentissage de la façon de choisir des traitements optimaux et d’avoir un éventail de compétences parmi lesquelles choisir.

Fractures intracapsulaires isolées

L’opinion médicale commune est tout à fait d’accord pour dire que les fractures intracapsulaires isolées, dans presque tous les cas, doivent être traitées uniquement par physiothérapie. Bien que ces fractures puissent entraîner des changements anatomiques / radiologiques importants dans l’apparence du condyle lui-même, la plupart des patients atteints de ces fractures se portent bien s’ils sont correctement réhabilités. Des complications tardives (par exemple, une maladie articulaire dégénérative) sont possibles, mais encore une fois, avec une rééducation appropriée (en l’absence d’autres fractures et d’une maladie articulaire généralisée), ces patients ont tendance à bien se débrouiller.

Au début de la phase de rééducation, il est important de contrôler l’occlusion (généralement au moyen de barres d’arc et d’élastiques) tout en soulignant le retour de l’amplitude de mouvement normale. Le patient doit recevoir du matériel de guidage de l’occlusion et des instructions pour des exercices d’amplitude de mouvement immédiatement après la blessure. Le patient doit être surveillé attentivement. Sans surprise, les patients plus jeunes semblent revenir plus rapidement à l’état prémorbide que les patients plus âgés, mais même les patients âgés, avec une rééducation appropriée, ont tendance à bien gérer ces blessures.

Les patients qui rencontrent des problèmes sont généralement ceux chez qui la fracture n’est pas diagnostiquée et ceux qui, pour des raisons de douleur, ne reprennent pas immédiatement une amplitude normale du mouvement mandibulaire. Ces patients guérissent ensuite dans des configurations anatomiquement incorrectes et non fonctionnelles. Une fois qu’une malunion mandibulaire s’est produite, le mouvement mandibulaire, dans certains cas, ne peut pas être rétabli sans intervention chirurgicale.

Patients sans dentition

Les patients édentés nécessitent une attention particulière. Certes, les prothèses dentaires préexistantes ou les attelles à canon peuvent être câblées et adaptées aux élastiques interarch. Dans la plupart des cas, cependant, un résultat tout aussi bon peut être obtenu avec une thérapie physique soigneuse qui entraîne les patients à s’ouvrir à une distance normale sans déviation. Certains patients ont besoin de prothèses dentaires préexistantes à refaire ou à reboucher. Souvent, la prothèse est cassée lors du même incident qui a provoqué la fracture intracapsulaire. Certains patients peuvent être en mesure de porter leurs prothèses préexistantes pendant et après la rééducation.

Fractures subcondyliennes

Réduction fermée

La fracture subcondylienne pose un ensemble de questions différent et plus compliqué. La plupart des praticiens conviennent que la plupart des fractures sous-condyliennes peuvent être traitées de manière fermée. Le traitement fermé, comme ci-dessus, implique le contrôle de l’occlusion, une thérapie physique agressive et un suivi étroit. De plus, la plupart des praticiens conviennent que les enfants devraient généralement être traités avec une réduction fermée. Souvent, les enfants n’ont besoin que d’une prise en charge non opératoire, c’est-à-dire d’un suivi étroit de l’occlusion et de la fonction et de rassurer les parents qu’il est non seulement acceptable mais également souhaitable que les enfants reprennent des activités normales d’amplitude de mouvement.

Les études sur les animaux confirment également que la réduction fermée est une forme de traitement acceptable et réussie pour la plupart de ces fractures. En 1960, Walker a étudié les dislocations de fractures unilatérales chez des singes en croissance. Deux fractures ont été remplacées dans leur position normale et 4 ont été déplacées, mais toutes ont guéri avec une forme et une fonction normales. En 1967, Boyne a reproduit l’étude, créant cette fois des fractures bilatérales et montrant une fois de plus que tous les animaux avaient une fonction et une anatomie normales. En 1991, Zhang et al ont réalisé une étude similaire avec des lapins adultes et ont montré que, dans cette population, la réduction des miniplates offrait une meilleure symétrie finale que la réduction fermée, mais la réduction fermée était meilleure que la greffe condylaire libre. Le lecteur doit décider s’il est raisonnable d’extrapoler cela aux humains, qui sont biologiquement différents et capables de suivre une thérapie physique ciblée.

Selon Bradley, « La nécessité d’un repositionnement anatomique précis, si souhaitable dans d’autres sites de la mandibule, ne s’applique pas dans le cas de fractures condyliennes où le déplacement osseux sera compensé par des modifications du schéma de l’activité musculaire, médiées par des impulsions proprioceptives dérivées des membranes parodontales et des tissus mous entourant l’articulation. »

L’expérience collective semble étayer cette opinion. Un corollaire important, cependant, est que lorsque la fixation rigide est choisie comme méthode de traitement, il est absolument nécessaire que le condyle soit fixé rigidement dans la position appropriée. Le médecin doit éviter de fixer rigidement le condyle dans une position non physiologique.

Le suivi à long terme des luxations de fracture sous-condyliennes traitées avec un guidage occlusal, une thérapie physique et une surveillance étroite est important, mais il est rare de trouver des dossiers cliniques d’une telle pratique. Néanmoins, quelques praticiens ont des dossiers de plus de 40 ans ou plus sur certains patients. De tels enregistrements indiquent que, chez les jeunes patients, au fil du temps, la fonction et la forme sont complètement rétablies à la normale. Chez les patients plus âgés, moins de remodelage et moins de correction de l’image radiologique peuvent survenir, mais la fonction est excellente et les patients sont exempts de douleur. D’autres ont documenté les mêmes résultats. Par conséquent, à moins que la luxation de la fracture ne soit à un endroit tel qu’elle interdise physiquement le mouvement du condyle, le simple fait de la luxation peut ne pas être une indication pour une intervention chirurgicale ouverte. De plus, Walker, Alpert et d’autres déclarent qu’ils n’ont pas encore vu une fracture fermée entraîner une non-union.

Traitement ouvert

L’article phare de Kent et Zide donne des indications absolues et relatives pour traiter les fractures sous-condyliennes de manière ouverte, bien qu’un rapport de cas de 2008 réfute au moins une de ces indications comme absolue. Leurs indications absolues pour le traitement ouvert des fractures sous-condyliennes sont les suivantes:

• Luxation dans la fosse crânienne moyenne ou le conduit auditif externe

• Déplacement extracapsulaire latéral

• Incapacité à obtenir une occlusion adéquate

• Plaie articulaire ouverte avec corps étranger ou contamination grossière

Peu d’autorités contesteraient l’une de ces idées. Notez que le deuxième critère est le déplacement extracapsulaire latéral et pas seulement un déplacement latéral léger. Les indications relatives énumérées par Kent et Zide sont les suivantes:

• Fractures subcondyliennes bilatérales chez un patient qui n’a pas de dentition et où une attelle n’est pas disponible ou lorsque l’attelle est impossible en raison d’une atrophie de la crête alvéolaire

• Fractures subcondyliennes bilatérales ou unilatérales lorsque l’attelle n’est pas recommandée pour des raisons médicales ou lorsque la physiothérapie adéquate est impossible

• Fractures subcondyliennes bilatérales ou unilatérales lorsque l’attelle n’est pas recommandée pour des raisons médicales ou lorsque la physiothérapie adéquate est impossible

• Fractures subcondyliennes bilatérales ou unilatérales

• Fractures subcondyliennes bilatérales ou unilatérales

  fractures condyliennes associées à des fractures mi-faciales comminutives

• Fractures sous-condyliennes bilatérales avec problèmes gnathologiques associés, tels que (1) rétrognathie (2) morsure ouverte avec problèmes parodontaux ou manque de soutien postérieur, (3) perte de dents multiples et nécessité ultérieure d’une reconstruction élaborée, (4) fractures condyliennes bilatérales avec occlusion instable due à l’orthodontie et (5) fracture condylienne unilatérale avec base de fracture instable

Les auteurs eux-mêmes affirment que les « indications relatives sont discutables et que les patients peuvent être traités différemment par chaque chirurgien. »En fait, Zide a encore modifié et élargi ses indications absolues et relatives dans un article ultérieur.

Fractures bilatérales édentées

Bien que des fractures bilatérales édentées se produisent dans lesquelles la construction d’une attelle est difficile, l’auteur n’a pas encore vu de cas dans lequel cela était impossible. Il existe cependant des situations dans lesquelles un patient ne tolère pas facilement un tel appareil.

Pour les cas de fractures édentées bilatérales, la deuxième indication est la raison la plus fréquente d’ouverture d’au moins un côté; cependant, chez les patients coopératifs, dentés et non médicalement compromis, même les fractures bilatérales peuvent souvent être gérées avec des barres d’arc, des élastiques, une thérapie physique, une surveillance étroite et un suivi.

Réduction ouverte et fixation interne

D’autre part, les patients qui ne sont pas coopératifs, affaiblis ou chez lesquels une position mandibulaire PA stable ne peut pas être maintenue seraient certainement considérés (par la plupart des chirurgiens traumatologues du visage) comme des candidats à la réduction ouverte et à la fixation interne rigide (ORIF). Malgré une excellente réduction et fixation, le résultat global d’un patient traité par ORIF seul (c’est-à-dire sans thérapie physique) est susceptible d’être compromis.

Principe corollaire: Un patient avec une forme esthétique et une fonction normale comme résultat final est l’objectif du traitement. L’apparence de la radiographie est insignifiante lorsque ces 2 objectifs ont été atteints. La réduction ouverte ne garantit pas en soi que ces objectifs seront atteints et, dans la plupart des cas, ils peuvent être atteints avec une réduction fermée, une thérapie physique postopératoire méticuleuse et un suivi. Le jugement clinique et la prise en compte d’autres conditions médicales doivent toujours influencer le choix du traitement pour un patient en particulier.

Les rapports ont examiné les résultats à plus long terme de l’ORIF dans les fractures subcondyliennes unilatérales. Une étude, menée par Kuntamukkula et al., a révélé que la stabilité dynamique de l’ATM montrait des déséquilibres résiduels au moins à la marque postopératoire de 6 mois, s’opposant ainsi à l’idée que l’ORIF offre une meilleure correction que celle obtenue par réduction fermée. Un deuxième article, de Naik et al, a déclaré que bien qu’il puisse y avoir quelques différences précoces, après la marque postopératoire de 2 mois, il n’y a pas de différences significatives de douleur entre les patients traités avec une réduction fermée et ceux qui subissent ORIF. Le rapport n’a également trouvé aucune différence significative à long terme entre les deux procédures en ce qui concerne la fonction masticatrice et l’amplitude des mouvements mandibulaires.

Fractures condyliennes / Sous-condyliennes Avec D’Autres Fractures Mandibulaires associées

Il n’est pas rare de trouver des fractures sous-condyliennes en association avec d’autres fractures mandibulaires, généralement dans la région symphysaire / parasymphysaire et parfois plus postérieurement. Dans ce cas, le principe standard de reconstruction appropriée et anatomique de la partie portant la dent de la mâchoire s’applique d’abord. Une fois que cette partie de la mandibule a été fixée de manière rigide par la méthode de choix du praticien adaptée au patient, l’algorithme de traitement des fractures condyliennes / sous-condyliennes est inchangé par rapport à ce qui a été discuté précédemment.

Principe corollaire: Le fait de ne pas reconstruire correctement les autres fractures mandibulaires avant d’aborder la prise en charge de la ou des fractures condyliennes / sous-condyliennes entraînera un défaut de prise en charge appropriée de ces fractures.

Fractures condyliennes et mi-faciales bilatérales

Le patient qui présente à la fois des fractures condyliennes bilatérales et des fractures mi-faciales comminutives pose un défi au chirurgien reconstructeur. Traditionnellement, ces patients étaient reconstruits de bas en haut, à l’envers. Avec l’avènement de la fixation rigide, la reconstruction à partir du cadre facial extérieur tel que décrit par Gruss est également possible. Le chirurgien prend donc en considération le degré de comminution, les blessures associées et l’état de la dentition pour déterminer s’il faut ouvrir une ou les deux fractures sous-condyliennes chez un tel patient.

L’ORIF peut faciliter la prise en charge du patient ayant un problème orthognathique antérieur à la fracture, mais des attelles peuvent également être construites pour faciliter la prise en charge de ces patients. Même si ces patients doivent être traités de manière ouverte, des modèles doivent être fabriqués et des attelles doivent être fabriquées pour une utilisation peropératoire. Un millimètre d’erreur au niveau de la ligne de fracture peut ne pas être apparent pour l’opérateur, mais un millimètre d’erreur à l’occlusion peut être apparent pour le patient.

Complications

Bien sûr, certaines complications peuvent survenir avec n’importe quelle modalité de traitement, et beaucoup d’entre elles (par exemple, douleur, infection, œdème, malocclusion, trismus, ankylose, extrusion de la dentition, œdème) peuvent survenir avec un traitement fermé ou ouvert, surtout si une thérapie physique appropriée ne fait pas partie du plan de traitement. Cependant, certaines complications sont davantage associées à un traitement ouvert. Ces complications comprennent une nécrose avasculaire de la tête condylienne (en particulier lorsque le condyle est retiré, plaqué sur la table arrière et réinséré sous forme de greffe libre), une lésion du nerf facial, une hémorragie lors des approches du condyle et une non-union.

Rappelez-vous que, selon Alpert, « dans la plupart des cas, les techniques ouvertes ne s’avèrent pas meilleures que les techniques fermées pour la plupart des types de fractures condyliennes. En tant que tel, il existe peu d’indications pour risquer les complications de la réparation ouverte du condyle fracturé. »Néanmoins, certains cas se produisent dans lesquels, pour diverses raisons, les chirurgiens et les patients choisissent ensemble un traitement ouvert.

Le choix final de la modalité de traitement pour chaque patient individuel prend en compte un certain nombre de facteurs, notamment la position du condyle, l’emplacement de la fracture, l’âge de la fracture, le caractère du patient, l’âge du patient, la présence ou l’absence d’autres blessures associées, la présence d’autres conditions médicales systémiques, les antécédents de maladie articulaire antérieure, l’impact esthétique de la chirurgie et les désirs du patient.

Enfin, si le patient doit être traité par une procédure fermée et présente d’autres fractures mandibulaires (non condyliennes ou sous-condyliennes), le traitement du patient est grandement facilité si les autres fractures peuvent être fixées de manière rigide de manière à permettre le début immédiat de la thérapie physique. Quatre semaines de fixation maxillo-mandibulaire (MMF) pour traiter les autres fractures ne sont pas optimales pour les fractures sous-condyliennes et sont contre-indiquées pour les fractures intracapsulaires car le risque d’ankylose, d’adhésion et / ou d’hypomobilité est augmenté avec un tel traitement.