Résumé

Contexte: La proctite ulcéreuse, l’un des types de maladies de la colite ulcéreuse, est considérée comme l’une des manifestations initiales de la colite ulcéreuse. La prévention de l’aggravation de la proctite ulcéreuse est importante pour améliorer le pronostic de la colite ulcéreuse. Nous avons examiné ici l’épidémiologie, le diagnostic et la prise en charge de la rectite ulcéreuse. Résumé: Le nombre de patients atteints de rectite ulcéreuse augmente. L’extension de la maladie survient chez de nombreux patients atteints de rectite ulcéreuse. Le diagnostic différentiel d’autres rectites chroniques est important et doit être effectué en fonction des antécédents cliniques et des caractéristiques endoscopiques et histologiques. Le suppositoire à la mésalazine a été le traitement de première intention des patients atteints de rectite ulcéreuse en raison de sa grande efficacité et de sa sécurité. Le traitement topique de la proctite ulcéreuse, en particulier l’utilisation de suppositoires à la mésalazine, a été sous-utilisé en pratique clinique. Messages clés: Les suppositoires de mésalazine sont plus efficaces que l’intensification de la dose de mésalazine par voie orale chez les patients en rechute avec une dose d’entretien de mésalazine par voie orale. Cependant, une faible adhérence à la mésalazine rectale a entravé la rémission chez les patients atteints de rectite ulcéreuse.

©2018 S. Karger AG, Bâle

Introduction

La colite ulcéreuse est une maladie inflammatoire idiopathique limitée au côlon. Son incidence augmente plus rapidement en Asie qu’en Europe. Cependant, la méthodologie complète de guérison et de traitement de la colite ulcéreuse n’a pas été établie jusqu’à présent. Les conditions de la maladie chez de nombreux patients s’aggravent dans l’évolution naturelle chronique. La proctite ulcéreuse est l’un des types de maladies de la colite ulcéreuse et est considérée comme la manifestation initiale de la colite ulcéreuse. La prévention de l’aggravation de la proctite ulcéreuse est importante pour améliorer le pronostic de la colite ulcéreuse. De ce point de vue, il est important de comprendre les caractéristiques de la rectite ulcéreuse. Nous avons examiné ici l’épidémiologie, le diagnostic et le traitement topique de la proctite ulcéreuse, en particulier en utilisant un suppositoire à la mésalazine.

Épidémiologie

Le nombre de patients atteints de rectite ulcéreuse augmente. De récentes données néerlandaises sur les MII représentant des changements chronologiques ont indiqué que le nombre de colite ulcéreuse bénigne et de rectite ulcéreuse a augmenté. Chez les patients pédiatriques, 25% des patients présentaient une rectite ulcéreuse. L’extension de la maladie est l’un des problèmes importants chez les patients atteints de rectite ulcéreuse. Le tableau 1 montre les taux de progression de la rectite ulcéreuse. L’extension orale rapportée chez les patients adultes atteints de rectite ulcéreuse est de 17 à 21% en 5 ans, de 30 à 54% en 10 ans et de 50 à 52% en 20 ans (tableau 1). Chez les patients pédiatriques, la progression orale est de 10% à 1 an, de 45% à 5 ans et de 52% à 10 ans. Les taux de progression semblaient plus élevés dans la proctite ulcétative d’apparition pédiatrique. Anzai et coll. a rapporté que l’apparition de la maladie avant l’âge de 25 ans était un facteur de risque de progression orale d’après l’analyse multivariée. D’autres facteurs de risque de progression orale sont l’activation de la maladie chronique, la rechute de la maladie et l’hospitalisation. Le traitement oral par 5-AAS est également important pour inhiber l’extension de la proctite ulcéreuse. Les cas à long terme de colite ulcéreuse, même de type proctite, peuvent présenter des risques de cancer.

Diagnostic

Les manifestations cliniques de la rectite ulcéreuse sont une fréquence accrue des selles et une hématochezie. Cependant, presque tous les patients avaient des titres d’hémoglobine normaux et un faible ratio opérable. La proctite ulcéreuse est définie comme une inflammation régionale dans la face anale du côlon recto-sigmoïde. Récemment, une proctite ulcéreuse a souvent été diagnostiquée lors de l’examen secondaire du test immunologique fécal pour le dépistage du cancer colorectal. Le diagnostic différentiel est également important. La proctite chronique par rayonnement et / ou la proctopathie et la proctopathie de dérivation sont les formes les plus courantes de proctite chronique. Ils doivent être diagnostiqués en fonction des antécédents cliniques et des caractéristiques endoscopiques et histologiques. Cependant, la différenciation de ces maladies est souvent difficile en raison des chevauchements dans leur étiologie et leur processus pathologique. Dans un autre aspect, les antécédents pathologiques, tels qu’une infection, une maladie vasculaire et le résultat d’une blessure ou d’une dégénérescence, doivent être différenciés. La maladie inflammatoire de l’intestin non classifiée (IBDU) doit également être considérée comme un diagnostic différentiel. Plus de 80% des cas de colectomie d’IBDU présentaient un phénotype de type colite ulcéreuse; cependant, 1 à 15% des cas ont finalement été diagnostiqués avec la maladie de Crohn. Une sténose anale ou une défaillance de la poche peut diminuer la qualité de vie du patient. Les endoscopies gastro-intestinales et les endoscopies de capsules sont d’autres modalités de diagnostic de l’IBDU.

Traitement

Lignes directrices et consensus

Les lignes directrices et le consensus sont importants pour indiquer les approches préférées des problèmes médicaux conformément aux preuves et aux recommandations des experts. Nous présentons ici la directive et le consensus sur les MICI pour la colite distale et la rectite ulcéreuse. Les « directives pratiques sur la colite ulcéreuse chez l’adulte » ont été publiées par le Comité des paramètres de pratique de l’American College of Gastroenterology en 2010 (tableau 2). Cette ligne directrice comporte quatre recommandations graduées en fonction du niveau de preuve. Les recommandations de grade A impliquent qu’il existe des preuves cohérentes de niveau 1 (essais contrôlés randomisés), les recommandations de grade B indiquent que le niveau de preuves serait de 2 ou 3 (études de cohorte ou études cas-témoins), les recommandations de grade C sont basées sur des études de niveau 4 (séries de cas ou études de cohorte de mauvaise qualité), et les recommandations de grade D sont basées sur des preuves de niveau 5 (opinion d’expert). Dans cette ligne directrice, des recommandations ont été proposées pour la colite distale. Le « Troisième consensus européen fondé sur des données probantes sur le diagnostic et la prise en charge de la colite ulcéreuse Partie 2: gestion actuelle  » a été publié en 2017 (tableau 2). Ce consensus a été révisé et mis à jour pour les méthodes de traitement récentes. Ce consensus a été recommandé séparément pour le type de maladie, tel que la rectite, la colite du côté gauche et la colite étendue. Les groupes de travail ont effectué une recherche documentaire systématique. Le niveau de preuve dans l’étude thérapeutique a été évalué de 1 (élevé) à 5 (faible), et chaque recommandation a été notée selon l’Oxford Center for Evidence Based Medicine. Selon ces directives et déclarations de consensus, les agents topiques de mésalazine sont recommandés pour le traitement de la rectite ulcéreuse en tant que traitement initial. En outre, les agents topiques de mésalazine sont supérieurs aux stéroïdes topiques ou à la mésalazine orale, car les suppositoires peuvent administrer efficacement le médicament au rectum. La combinaison d’aminosalicylates oraux et topiques est plus efficace que l’utilisation de l’un ou l’autre d’entre eux seuls.

Avantages du suppositoire topique à la mésalazine

La proctite ulcéreuse est mieux traitée en première ligne avec des suppositoires 5-ASA, qui ciblent mieux la muqueuse rectale que les mousses et les lavement. Dans une étude randomisée de 4 semaines en simple aveugle comparant la mésalazine orale dépendante du pH à 2,4 g / jour (comprimé de 800 mg pris trois fois par jour) avec le suppositoire rectal de mésalazine 2.4 g / jour (suppositoire à 400 mg administré 3 fois par jour), les taux de rémission clinique, endoscopique et histologique étaient significativement plus élevés avec le suppositoire à la mésalazine qu’avec la mésalazine orale. Le suppositoire de mésalazine 1 g au coucher et 500 mg deux fois par jour étaient également efficaces chez les patients atteints de rectite ulcéreuse. Une administration quotidienne est importante pour maintenir une bonne adhérence au suppositoire à la mésalazine. Une étude japonaise récente de phase 3 multicentrique, randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo et en groupe parallèle sur un suppositoire à la mésalazine (1 g) administré une fois par jour a également révélé la supériorité du suppositoire à la mésalazine par rapport au placebo chez les patients atteints de rectite en ce qui concerne les taux de rémission (83,8 contre 36,1%). Une disparition précoce significative des saignements rectaux a également été reconnue au jour 3 avec le suppositoire à la mésalazine. Le suppositoire à la mésalazine a également été significativement plus efficace que le stéroïde rectal chez les patients atteints de rectite ulcéreuse. Le suppositoire à la mésalazine est également un outil utile pour traiter la proctite ulcéreuse pédiatrique. Une dose quotidienne d’un suppositoire de mésalazine de 500 mg au coucher est bien tolérée et efficace chez les patients pédiatriques atteints de rectite ulcéreuse. Cependant, toutes les formulations topiques de 5-ASA sont également efficaces dans le traitement de la rectite ulcéreuse. En cas de suppositoire réfractaire à la mésalazine, les agents topiques doivent d’abord être combinés (stéroïdes topiques et 5-ASA) avant de passer à une association avec un traitement oral.

Comparaison de l’efficacité clinique entre la Mésalazine orale et les suppositoires de Mésalazine chez les patients atteints de Rectite ulcéreuse

En situation clinique, la mésalazine orale a souvent été utilisée chez les patients atteints de rectite ulcéreuse. Il n’est pas clair si le suppositoire de mésalazine ou l’intensification de la dose de mésalazine orale doivent être utilisés en premier pour traiter l’aggravation de la proctite ulcéreuse en pratique clinique. Ici, nous avons introduit des données intermittentes de notre étude prospective randomisée comparant un suppositoire supplémentaire à la mésalazine avec une intensification de la dose de mésalazine par voie orale chez les patients atteints de rectite ulcéreuse traités par une dose d’entretien de mésalazine par voie orale présentée lors de la Réunion scientifique JGA 2016. Au total, 35 patients atteints de proctite ulcéreuse légère prenant 2,4 g de mésalazine orale par jour et présentant des selles sanglantes ont été enrôlés. Un examen proctoscopique a été effectué. Les patients ont été assignés au hasard aux suppositoires de mésalazine (1 g/jour) ou à la mésalazine Ph-dépendante orale (3.6 g / jour) groupe à un rapport de 1: 1. Les patients ont été traités par suppositoire de mésalazine ou par voie orale à dose intensifiée pendant 2 semaines. Le critère principal du rapport de disparition des selles sanglantes après le traitement de 2 semaines était significativement plus élevé dans le groupe suppositoire à la mésalazine que dans le groupe à la mésalazine orale (75% (12/16) contre 26% (5/19), p < 0,01). De plus, une diminution de l’indice d’activité de la maladie et des scores proctoscopiques par rapport à l’inclusion étaient significativement plus élevés dans le groupe suppositoire à la mésalazine que dans le groupe à la mésalazine orale (données non présentées). Le suppositoire à la mésalazine a été supérieur à l’intensification de la dose de mésalazine par voie orale chez les patients atteints de rectite ulcéreuse traités par une dose d’entretien de mésalazine par voie orale.

Observance d’un traitement topique

La proctite ulcéreuse est une maladie idiopathique et chronique. Une bonne adhérence continue est importante pour contrôler les maladies chroniques; cependant, il est difficile de maintenir une bonne observance des médicaments. L’adhésion au traitement topique dans la colite ulcéreuse est faible. En termes de consommation de formule 5-ASA, les suppositoires de mésalazine (45%) et les 5-ASA oraux (19%) ont été utilisés le plus souvent, suivis d’un traitement combiné (14%), d’un lavement à la mésalazine (11%) et de stéroïdes rectaux (10%) chez les patients présentant une proctite ulcéreuse à apparition nouvelle. Cependant, dans une étude de cohorte suisse de MII sur 800 patients, seuls 26% des patients atteints de rectite ulcéreuse ont été traités par un traitement topique de 5-ASA ou de corticostéroïdes. D’après ces preuves, une faible adhérence à la thérapie rectale est considérée comme une raison pour une faible consommation de formule rectale. Récemment, une étude de cohorte prospective a estimé l’observance de 70 patients traités par mésalazine rectale. Dans ce rapport, l’observance a été évaluée par le suivi des recharges en pharmacie (ratio de possession de médicaments) et l’entrevue des patients. De plus, 55% des patients ont déclaré une non-adhésion occasionnelle lors de l’inscription. Étonnamment, 71% de tous les sujets n’étaient pas conformes à leur régime prescrit (ratio de possession de médicaments < 0.6) basé sur les critères du ratio de possession de médicaments. Les raisons de la nonadhérence étaient le mode d’administration transanal et le mode de vie occupé.

Innocuité du suppositoire topique à la Mésalazine

Le 5-ASA appliqué par voie topique n’a pas d’effets secondaires systémiques pertinents. Les effets secondaires idiosyncratiques tels que la néphrite interstitielle, la myocardite ou la pancréatite sont très rares même lorsque des formes orales et systémiques de 5-ASA sont utilisées. Les effets du 5-ASA dépendent de la concentration dans la muqueuse colique. En Suisse, un rapport précédent a révélé que le taux de consommation des ASA 5 topiques était de 31.6% par rapport aux 42,5% pour le 5-ASA oral. Cependant, dans cette étude, la fréquence des effets secondaires chez les patients ayant reçu des produits 5-AAS par voie topique ou orale était assez faible par rapport à ceux traités avec des immunomodulateurs ou des anticorps anti-TNF alpha (5-AAS topique vs 5-AAS oral vs stéroïde topique vs immunomodulateurs vs anticorps anti-TNF alpha, 7,2% vs 13,1% vs 4,7% vs 48,5% vs 24,0%). L’innocuité du suppositoire à la mésalazine chez 16 femmes enceintes a également été rapportée sans rechute pendant la grossesse et 19 grossesses à terme réussies sans anomalie fœtale. La mésalazine est un médicament de classe B de la FDA pendant la grossesse et seuls de très faibles niveaux de 5-ASA se produisent dans le lait maternel.

Conclusion

De nombreux cas de rectite ulcéreuse sont dans la phase initiale de la colite ulcéreuse. Cependant, une extension orale de la région rectale se produit souvent. La thérapie topique, en particulier en utilisant des suppositoires de mésalazine, est la thérapie de première intention pour les patients atteints de colite ulcéreuse en raison de leur efficacité et de leur sécurité élevées. Les suppositoires de mésalazine sont efficaces pour les patients en rechute avec une dose d’entretien de mésalazine orale. Cependant, une faible adhérence de la méslazine rectale empêche la rémission chez les patients atteints de rectite ulcéreuse.

Déclaration de divulgation

S.K. a été conférencier et a reçu des honoraires d’AbbVie GK, Mitsubishi Tanabe Pharma Corp. Les autres auteurs n’ont pas d’intérêts concurrents.