Message clinique clé

Le syndrome de Mirizzi est une complication rare de la maladie des calculs biliaires. Le diagnostic et la prise en charge préopératoires peuvent poser un défi. La cholangiographie est l’étalon-or pour le diagnostic et une cholécystectomie laparoscopique mini-invasive peut être utilisée comme traitement de base en fonction du type de diagnostic.

Mots clés

Syndrome de Mirizzi, maladie des calculs biliaires, cholécystectomie laparoscopique

Introduction

La maladie des calculs biliaires est l’une des maladies digestives les plus courantes. Le syndrome de Mirizzi est une complication rare de la maladie des calculs biliaires et a été décrit à l’origine par Pablo Louis Mirizzi comme une jaunisse obstructive causée par une pierre touchée au col de la vésicule biliaire ou au canal kystique. L’incidence rapportée varie de 0,05 à 2,7% chez les patients atteints de lithiase biliaire et de 0,7 à 1,4% chez les patients subissant une cholécystectomie. La présentation clinique des patients n’est pas spécifique, allant de l’absence de symptômes à une cholangite sévère. Par conséquent, un diagnostic et une prise en charge précis peuvent poser un défi même aux cliniciens chevronnés.

Nous rapportons ici la prise en charge réussie d’un homme de 54 ans atteint du syndrome de Mirizzi dans notre hôpital.

Rapport de cas

Un homme de 54 ans a été admis dans notre hôpital pour des douleurs épigastriques et du quadrant supérieur droit sévères. Mis à part une légère fièvre (37,3 ℃) et une tachycardie légère (98 battements par minute, réguliers), ses signes vitaux étaient stables. L’examen abdominal a démontré un signe de Murphy positif avec une légère garde involontaire. Les résultats de laboratoire à l’admission ont révélé une leucocytose (9 720 / µL) et un taux élevé de protéines C-réactives (17,69 mg / dL), suggérant fortement la présence d’une inflammation. Les enzymes hépatiques et biliaires ont été élevées, avec une bilirubine totale à 4,5 mg / dL, une AST 128 U / L, une ALT 189 U / L, une LDH 252 U / L, une ALP 471 U / L et une γ-GTP 438 U / L.

La tomodensitométrie abdominale a confirmé une hypertrophie de la vésicule biliaire avec œdème de la paroi et un calcul biliaire impacté (environ 10 mm de diamètre) dans le canal kystique. Une cholangiographie par résonance magnétique (MRC) a été réalisée le jour 2 et a révélé une compression du canal hépatique commun ainsi que de la partie proximale du canal biliaire commun par la vésicule biliaire enflammée (Figure 1, flèche). Aucune pierre n’a été détectée dans le canal biliaire commun.

Figure 1. Cholangiographie par résonance magnétique (MRC) révélant un canal hépatique commun comprimé et un canal biliaire commun.

Il a été traité de manière conservatrice avec une hydratation intraveineuse et des antibiotiques, mais comme l’élévation des enzymes hépatiques et biliaires ainsi que des marqueurs inflammatoires persistait, nous avons effectué une cholangiographie rétrograde endoscopique (ERC) le jour 6. L’imagerie endoscopique pendant l’ERC a révélé une ampoule normale de Vater (Figure 2). La cholangiographie a confirmé une sténose du canal hépatique commun et de la partie proximale du canal biliaire commun due à une compression par la vésicule biliaire (figure 3, flèche). Il n’y avait pas de calculs biliaires dans le canal biliaire commun et aucune fistule (cholécystobiliaire ou bilio-entérique) n’a été détectée.

Figure 2. Imagerie endoscopique lors d’une cholangiographie rétrograde endoscopique (ERC) révélant une ampoule normale de Vater.

Figure 3. Cholangiographie rétrograde endoscopique (ERC) confirmant une sténose du canal hépatique commun et du canal biliaire commun due à une compression par la vésicule biliaire.

Un diagnostic de syndrome de Mirizzi de type 1 a été établi et le patient a été transféré au service chirurgical le jour 7. Il a subi une cholécystectomie par laparoscopie le jour 8 et la prise orale a repris à partir du jour 10. Il n’a présenté aucune complication postopératoire et a été libéré le jour 16 (jour postopératoire 7) après avoir confirmé des améliorations marquées des résultats de laboratoire.

Discussion

Comme la vésicule biliaire est reliée à son cou au canal kystique qui se vide dans le canal biliaire commun, les calculs biliaires impactés dans le canal kystique ou dans la poche de Hartmann peuvent provoquer une obstruction du canal hépatique commun ou du canal biliaire commun par compression mécanique directe (pierre impactée ou vésicule biliaire enflammée) ou une inflammation secondaire. La jaunisse et l’élévation du foie ainsi que des enzymes biliaires qui en résultent sont typiques du syndrome de Mirizzi.

Le syndrome de Mirizzi peut être classé en 4 types qui sont définis par 4 stades évolutifs en fonction de la présence et de l’étendue d’une fistule dans le canal biliaire commun. Le type I, uniquement la compression externe sans fistule, est le type le plus courant et le plus simple. La cholangiographie reste la méthode la plus fiable pour le diagnostic de ce syndrome, l’ERC étant l’étalon-or. Bien que, comme dans le cas de notre patient, la MRC puisse également avoir une valeur diagnostique, elle n’a pas la possibilité d’intervention thérapeutique en cas de complications telles que la cholédocholithiase et peut ne pas être aussi sensible au diagnostic de la présence de fistules (types II à IV).

Le pilier du traitement du syndrome de Mirizzi est la chirurgie pour éliminer les facteurs causaux. Bien que techniquement difficile, la cholécystectomie laparoscopique mini-invasive s’est avérée être une méthode sûre et efficace. Le traitement endoscopique peut être considéré comme une mesure de temporisation avant la chirurgie mais cette approche n’est pas toujours réalisable et doit être réservée à des candidats chirurgicaux inadaptés. En ce qui concerne le moment de la cholécystectomie laparoscopique, certaines études ont montré qu’une cholécystectomie laparoscopique précoce (réalisée dans les 7 jours suivant l’apparition des symptômes / l’admission) dans une cholécystite aiguë peut réduire les lésions des voies biliaires majeures et réduire les coûts hospitaliers. Néanmoins, l’incidence des lésions des voies biliaires majeures était beaucoup moins de 1% quel que soit le moment et des études récentes ont également démontré que la cholécystectomie laparoscopique réalisée après la « période de sécurité de 72 heures » ou après le diagnostic est sûre et plus pratique.

Conclusion

En conclusion, le syndrome de Mirizzi, dans le cadre du diagnostic différentiel de la jaunisse obstructive dans la cholécystite aiguë, peut être diagnostiqué en préopératoire et la prise en charge par approche laparoscopique mini-invasive dans le type 1 commun semble être sûre et efficace.

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