Mots clés

Hypoglycémie; Insulinome; Nésidioblastose; Pancréatectomie

INTRODUCTION

La nésidioblastose est un terme inventé par Laidlaw qui décrit la néo-formation des îlots de Langerhans à partir de l’épithélium canalaire pancréatique. La nesidioblastose est un trouble bien reconnu dans la petite enfance mais rare à l’âge adulte et seul un nombre limité de cas ont été décrits. L’incidence de la nesidioblastose augmente et est surtout observée chez les adultes après un pontage gastrique pour obésité morbide. Nous rapportons un cas de nésidioblastose chez un patient sans chirurgie antérieure traité par pancréatectomie sous-totale.

RAPPORT DE CAS

Une dame de 50 ans a présenté l’histoire de plusieurs épisodes de vertige et de perte de conscience depuis 1 an. Lors d’une évaluation détaillée dans un centre médical tertiaire, on lui a diagnostiqué une hypoglycémie hyperinsulinémique sur la base de rapports biochimiques montrant de l’insuline 12,8 UI / mL, peptide C-3.6 mg / mL avec une glycémie de 30 mg / dL lors de l’attaque d’inconscience. La tomodensitométrie améliorée par contraste de l’abdomen a révélé de multiples petites lésions améliorant la tête et le processus d’uncinate du pancréas suspectés d’être des insulinomes. Elle a subi une laparotomie avec énucléation de 4 petites lésions pancréatiques en août 2010 sous guidage échographique peropératoire. Les tailles des lésions étaient de 2,0×1,2×0,3 cm, 2,0×1,0x0,3 cm, 1,2×1,2×0,5 cm et 0,5×0,5×0,4 cm. Lors de l’examen histopathologique, ces lésions ont montré des îlots irréguliers hyperplasiques avec des noyaux proéminents et des complexes ductuloinsulaires suggérant une nésidioblastose.

Après cette opération, son hypoglycémie s’était améliorée pendant six mois, mais plus tard, elle a commencé à avoir des crises d’hypoglycémie récurrentes. Elle avait des taux sériques élevés d’insuline et de peptide C avec des taux de sucre dans le sang bas suggérant une récidive. La tomodensitométrie améliorée par contraste (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) de l’abdomen n’ont montré aucune lésion pancréatique. Elle a été traitée avec du diazoxide oral et un régime riche en sucre sans réponse. Par conséquent, une décision a été prise de soumettre à une laparotomie répétée. Une échographie peropératoire et une palpation manuelle du pancréas ont été effectuées, ce qui n’a révélé aucune lésion focale. Par conséquent, une pancréatectomie sous-totale (80%) avec splénectomie a été réalisée car une nesidioblastose était suspectée. Le cours postopératoire s’est déroulé sans incident.

Le spécimen réséqué a été étudié à l’aide de taches d’hématoxyline et d’éosine (H&E), de chromogranine et de synaptophysine qui ont révélé des complexes ductuloinsulaires avec hypertrophie des cellules des îlots suggérant une nésidioblastose (Figures 1 et 2). Après un an de pancréatectomie sous-totale, elle est asymptomatique. Ses taux de glucose sérique à jeun et postprandial ont révélé une légère intolérance au glucose qui est traitée par des modifications alimentaires.

Figure 1. L’épithélium canalaire pancréatique montrant des cellules neuro-endocrines vacuolées (H&E, 40x).

Figure 2. Complexe ductuloinsulaire qui est la marque denésioblastose (immunohistochimie synaptophysine, 20x).

DISCUSSION

L’hypoglycémie hyperinsulinémique chez l’adulte est le plus souvent causée par des insulinomes. Mais rarement, elle peut être causée par la nesidioblastose qui est une maladie de l’enfance. La nésidioblastose à l’âge adulte a maintenant été intégrée à la description du syndrome hypoglycémique pancréatogène non insulinomateux. Différencier le syndrome hypoglycémique pancréatogène non insulinomé de l’insulinome en préopératoire est difficile mais important car le traitement chirurgical diffère et, s’il n’est pas suspecté en préopératoire, peut entraîner une récidive et une réopération comme on le voit dans notre cas.

La caractéristique clinique classique du syndrome hypoglycémique pancréatogène non insulinomateux est l’hypoglycémie postprandiale (dans les 4 heures suivant les repas) qui est absente chez les patients atteints d’insulinome. Cependant, une hypoglycémie à jeun peut également survenir dans le syndrome hypoglycémique pancréatogène non insulinome. Pendant les épisodes d’hypoglycémie, comme l’insulinome, il y a une élévation inappropriée des concentrations plasmatiques d’insuline, de Cpeptide et de proinsuline avec un faible bêta-hydroxybutyrate plasmatique et un écran sulfonylurée / méglitinide négatif. Un test à jeun positif de 72 h, caractéristique de l’insulinome, est négatif dans le syndrome hypoglycémique pancréatogène non insulinomateux, mais n’est toujours pas suffisant pour un diagnostic définitif. Les tests radiologiques conventionnels, comme la tomodensitométrie et l’IRM, ne sont pas utiles de manière fiable pour différencier un insulinome de la nésidioblastose. L’échographie transgastrique du pancréas est très utile pour localiser l’insulinome. Des tests interventionnels spéciaux, tels que le test de stimulation calcique artérielle sélective avec prélèvement veineux hépatique, peuvent être effectués pour différencier une anomalie focale (insulinome) d’un processus diffus (hypertrophie des cellules des îlots / nesidioblastose). La tomographie par émission de positons de Fluor-18-Ldihydroxyphénylalanine (18F-DOPA) est une autre modalité d’imagerie préopératoire utile pour le diagnostic et la différenciation de l’insulinome de la nesidioblastose dans le cas où d’autres tests diagnostiques sont négatifs. Ces tests n’ont pas été effectués chez notre patient en raison d’un manque de disponibilité. Le diagnostic repose principalement sur: 1) l’exclusion d’un insulinome par des procédures de diagnostic clinique; et 2) l’analyse pathologique du tissu pancréatique. Par conséquent, chez un patient présentant une hypoglycémie postprandiale sans lésion pancréatique détectable, une nésidioblastose doit être suspectée et une laparotomie doit être réalisée avec préparation à une pancréatectomie sous-totale / distale. Le rôle de la section congelée peropératoire en l’absence de lésion focale pour le diagnostic est controversé.

Les critères pathologiques pour établir son diagnostic sont la présence d’îlots de tailles différentes et d’amas de cellules endocrines mal définis dispersés dans le parenchyme acinaire et souvent intimement liés à de petits ou grands canaux (complexes ductuloinsulaires). Dans notre cas, des cellules vacuolées ont pu être observées provenant de l’épithélium canalaire pancréatique (Figure 1). En immunohistochimie, ces cellules ont été identifiées comme étant des cellules neuroendocrines formant des complexes ductuloinsulaires (Figure 2).

La nesidioblastose est classée en types focaux et diffus caractérisés par des résultats cliniques différents. La nésidioblastose focale présente une hyperplasie nodulaire d’amas cellulaires ressemblant à des îlots, y compris des complexes ductuloinsulaires et des cellules d’insuline hypertrophiées à noyaux géants. En revanche, la nésidioblastose diffuse implique tout le pancréas avec des îlots de taille irrégulière.

Ce cas présentait des caractéristiques de types diffus et focaux qui suggèrent qu’il existe probablement un « type mixte », dont la possibilité doit être explorée dans de futures études.

Notre patient a été asymptomatique pendant 6 mois après la première chirurgie avant de développer une récidive qui semble très inhabituelle. Les explications théoriques possibles de ce cours clinique pourraient être:

*les îlots hyperplasiques des lésions focales avaient supprimé la sécrétion d’insuline du reste du pancréas qui a progressivement commencé à hypersécréter après l’ablation des lésions focales;

•la cause exacte de la nésidioblastose chez l’adulte n’est pas connue. Il est possible que chez un individu génétiquement prédisposé, un stimulus environnemental, comme le pontage gastrique de Roux en Y, déclenche la néoformation des îlots à partir de l’épithélium canalaire. On pourrait soutenir que, malgré l’élimination des lésions focales, les stimuli inconnus ont continué à déclencher une hyperplasie des cellules des îlots dans le tissu pancréatique restant, entraînant une récidive.

Ces hypothèses doivent être étudiées dans de futures études pour une meilleure compréhension de l’étiopathogenèse de cette maladie.

Les stratégies de traitement du syndrome hypoglycémique pancréatogène non insulinomateux comprennent une pancréatectomie et un traitement médical par diazoxide et octréotide. Le traitement médical est plus efficace dans le syndrome hypoglycémique pancréatogène non insulinome de pontage postgastrique que dans la nésidioblastose idiopathique. Le diazoxide est souvent utilisé en période opératoire pour contrôler la glycémie.

L’étendue de la résection pancréatique est controversée. Certaines études ont montré que le test de stimulation calcique artérielle sélective peut être utile pour guider l’étendue de la résection, mais une étude de Witteles et al. a montré que la résection de 60 à 89% du pancréas (c.-à-d. pancréatectomie distale ou sous-totale) est probablement la chirurgie la plus appropriée pour la nésidioblastose car le risque de diabète sucré est inférieur à 10% avec un taux de réussite de 70% pour atteindre la normoglycémie.

En résumé, la nésidioblastose chez l’adulte est un trouble rare qui doit être suspecté chez un patient présentant une hypoglycémie hyperinsulinémique endogène sans insulinome.

Conflit d’intérêts

Les auteurs n’ont pas de conflit d’intérêts potentiel

1. Laidlaw GF. Nésidioblastome, la tumeur des cellules des îlots du pancréas. Am J Pathol 1938; 14:125-134.
2. Witteles RM, Straus II FH, Sugg SL, Koka MR, Costa EA, Kaplan EL. nésidioblastose à l’âge adulte provoquant une hypoglycémie: une entité clinique importante et un dilemme de traitement continu. Arch Surg 2001; 136:656-663.
3. Qintar M, Sibai F, Taha M. Hypoglycémie due à une nésidioblastose chez l’adulte, un dilème diagnostique et de prise en charge. Avicenne J Med 2012; 2:45-7
4. Service FJ, Natt N, Thompson GB, Grant CS, van Heerden JA, Andrews JC, et al. Hypoglycémie pancréatogène non insulinomique: un nouveau syndrome d’hypoglycémie hyperinsulinémique chez l’adulte indépendant des mutations de Kir6.gènes 2 et SUR1. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:1582-9.
5. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, et al. Evaluation et prise en charge des troubles hypoglycémiques chez l’adulte: Guide de pratique clinique de la Société Endocrinienne. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:709.
6. Doppman JL, Chang R, Fraker DL, Norton JA; Alexander HR, Miller DL, et al. Localisation des insulinomes dans les régions du pancréas par stimulation intra-artérielle avec du calcium. Ann Intern Med 1995; 123:269.
7. Kauhanen S, Seppanen M, Minn H, Gullichsen R, Salonen A, Alanen K, et al. La tomographie par émission de Positons de Fluor-18-L-Dihydroxyphénylalanine (18F-DOPA) comme outil pour localiser un Insulinome ou une Hyperplasie cellulaire chez les Patients adultes. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(4):1237-1244
8. Raffel A, Anlauf M, Hosch SB, Krausch M, Henopp T, Bauersfeld J, et al. Hypoglycémie hyperinsulinémique due à une nesidioblastose adulte dans le diabète insulino-dépendant. World J Gastroenterol 2006; 12 (44): 7221-7224.
9. Bright E, Garcea G, Ong SL, Madira W, Berry DP, Dennison AR. Un Cas inhabituel d’Insulinome concomitant et de Nesidioblastose. Pancréas J (En ligne) 2008; 9(5):649-653.
10. Heitz PU, Kloppel G, Hacki WH, Polak JM, Pearse AG. Nesidioblastose: la base pathologique de l’hypoglycémie hyperinsulinémique persistante chez les nourrissons. Analyse morphologique et quantitative de sept cas basés sur l’immunocoloration spécifique et la microscopie électronique. Diabète 1977; 26:632-642
11. Goossens A, Gepts W, Saudubray JM, Bonnefont JP, Nihoul-Fekete, Heitz PU, Kloppel G. nesidioblastose diffuse et focale. Une étude clinicopathologique de 24 patients atteints d’hypoglycémie hyperinsulinémique néonatale persistante. Am J Surg Pathol 1989;13:766-775
12. Arao T, Okada Y, Hirose A, Tanaka Y. Un cas rare de nesidioblastose chez l’adulte traité avec succès par du diazoxide. Endocr J 2006; 53: 95-100
13. Spanakis E, Gragnoli C. Gestion médicale réussie de l’hypoglycémie hyperinsulinémique post-pontage gastrique-Roux-en-Y. Obes Surg 2009; 19:1333.
14. Draman MS, Ahern T, Smith T, O’Shea D. Stimulation calcique intra-artérielle sélective avec échantillonnage veineux hépatique dans l’enquête sur l’hypoglycémie hyperinsulinémique. Ir J Med Sci 2006; 175 (Suppl. 2):42.