Présentation du cas

Un homme de 78 ans présente de multiples lésions irritables en croûte sur son cuir chevelu qui, selon lui, se sont lentement aggravées au cours de la dernière année (Figure). Les lésions sont irritables, ce qui le pousse à se ramasser et à se gratter. Il a généralisé les dommages causés par le soleil et a des antécédents de kératoses actiniques, de carcinome basocellulaire (CCI) et de carcinome épidermoïde (CSC).

Diagnostic différentiel

Les conditions à considérer dans le diagnostic différentiel sont les suivantes.

• Dermatose pustuleuse érosive du cuir chevelu. Cette affection chronique se caractérise par des pustules stériles qui deviennent progressivement érodées, en croûte et irritables. Il peut y avoir une alopécie associée dans les zones touchées. Il peut être difficile de le distinguer d’une zone touchée par des cancers de la peau et se différencie d’une infection sus-jacente par l’absence de caractéristiques infectieuses (telles que l’œdème et la chaleur), des écouvillons bactériens négatifs et le manque d’amélioration avec un traitement antibiotique. La biopsie montre une érosion épidermique, une infiltration de cellules inflammatoires dans le derme et une destruction des follicules pileux. Bien que la cause soit inconnue, on pense que les traumatismes locaux et les dommages causés par le soleil prédisposent les patients à la maladie. Il répond aux puissants corticostéroïdes topiques et à la protection solaire.

• pemphigoïde cicatricielle. Cette affection cutanée cloquée est une variante rare de la pemphigoïde bulleuse. Il affecte généralement les membranes muqueuses des organes génitaux, de la cavité buccale et de la conjonctive, mais il peut se produire sur n’importe quelle partie de la peau, en particulier le cuir chevelu, le visage et le haut du tronc. La pemphigoïde cicatricielle survient principalement chez la population âgée et est plus fréquente chez les femmes. La biopsie montre des signes de cloques dans la jonction dermo–épidermique et de dépôt linéaire de divers auto-anticorps tels que les IgG, les IgA, les C3 et les C4 dans la zone de la membrane basale. Il est traité avec des corticostéroïdes oraux ou topiques et des médicaments immunosuppresseurs.

• Dommages actiniques avec kératoses actiniques hyperkératotiques et infection. C’est le diagnostic correct, et il est beaucoup plus fréquent que l’une des conditions discutées ci-dessus. Les lésions commencent par des macules ou papules érythémateuses et développent une surface rugueuse, sèche et squameuse. Bien que généralement asymptomatiques, elles peuvent devenir douloureuses et de plus en plus irritables à mesure qu’elles augmentent en taille – cela peut amener les patients à ramasser les lésions et à les ulcérer et à devenir surinfectés et pustuleux. Histologiquement, une kératose actinique est une lésion cutanée hyperkératotique constituée de kératinocytes atypiques et est un précurseur potentiel de CSC invasif. Il se produit le plus souvent sur des zones de la peau exposées de manière chronique aux rayons UV, telles qu’un cuir chevelu chauve et le visage et les mains; il existe souvent de multiples lésions dans une région touchée.

Prise en charge

Pour un patient présentant une suspicion de surinfection bactérienne d’une kératose actinique, un écouvillon bactérien doit être prélevé en premier lieu et toute infection (généralement causée par Staphylococcus aureus) doit être traitée avec des antibiotiques. Une biopsie doit être effectuée pour exclure la dermatose pustuleuse érosive. De plus, toute lésion hyperkératotique suspecte avec une base indurée doit être biopsiée pour exclure le CSC.

Il existe de nombreuses options de prise en charge de la kératose actinique et l’approche optimale dépendra de l’étendue, de la localisation, du nombre de lésions et de la santé générale et des souhaits du patient. Les lésions localisées sont prises en charge par cryothérapie à l’azote liquide, curetage et cautérisation ou thérapie photodynamique. Les lésions dispersées qui couvrent une grande surface sont souvent gérées avec de la crème au 5-fluorouracile, qui est un agent chimiothérapeutique topique, ou avec de l’imiquimod topique, qui initie une cascade inflammatoire qui cible et provoque spécifiquement l’apoptose des kératinocytes dysplasiques tout en épargnant la peau normale. Ces deux « thérapies de terrain » provoquent généralement une irritation locale assez sévère au moment de l’application, mais peuvent être très efficaces – elles ont également l’avantage de l’auto-application, notant qu’il est important d’évaluer le soutien à domicile d’un patient âgé avant de le prescrire. D’autres thérapies topiques comprennent l’acide salicylique et le diclofénac.

Les patients atteints d’un grand nombre de kératoses actiniques présentent un risque significativement accru de mélanome et de cancer de la peau non mélanome à vie et doivent donc subir un examen cutané complet régulier. En général, cet examen doit être effectué tous les six à 12 mois, bien que pour les patients présentant des lésions actiniques graves, il peut être nécessaire d’être plus fréquent. Ils devraient également être sensibilisés à l’importance des mesures de protection solaire. Chez un patient tel que l’homme âgé décrit ci-dessus, l’utilisation quotidienne d’un écran solaire facile à appliquer, comme une formulation en aérosol, associée au port d’un chapeau à l’extérieur, serait le meilleur conseil.

Résultat

Chez ce patient, l’infection cutanée a d’abord été traitée avec des antibiotiques oraux et les croûtes ont été débridées à l’aide de crème à l’acide salicylique. Cela a été suivi d’un traitement par 5-fluorouracile topique pendant trois semaines. Les lésions hyperkératotiques individuelles ont été traitées par une combinaison de cryothérapie et de curetage. Une lésion s’est avérée être un CSC et a été excisée. Une fois le traitement terminé et son cuir chevelu normal, il a été conseillé au patient d’appliquer un écran solaire tous les jours et de porter un chapeau à l’extérieur, et en raison de la gravité de ses lésions du cuir chevelu et de ses antécédents de cancer de la peau non mélanome, de se présenter à un examen médical tous les trois mois.