Résumé

Dans un essai international randomisé de phase III, les patients atteints d’un cancer du pancréas métastatique traités par une combinaison de paclitaxel lié à l’albumine (nab-paclitaxel) et de gemcitabine (Gemzar®) ont vécu plus longtemps que les patients qui ont été traités avec de la gemcitabine seule. Les patients qui ont reçu les deux médicaments ont également vécu plus longtemps sans que leur maladie ne s’aggrave (survie sans progression).

Source

New England Journal of Medicine, 31 octobre 2013 (Voir le résumé de la revue.

Contexte

Bien que le cancer du pancréas soit rare — avec environ 45 000 cas diagnostiqués chaque année aux États—Unis -, il s’agit de la quatrième cause de décès liés au cancer dans ce pays. Au moment du diagnostic, la plupart des patients atteints d’un cancer du pancréas ont une maladie avancée qui s’est propagée ou métastasée à d’autres parties du corps. Seulement 2% des patients atteints d’un cancer du pancréas métastatique sont toujours en vie 5 ans après le diagnostic.

Le médicament de chimiothérapie gemcitabine est un traitement initial standard pour les patients atteints d’un cancer du pancréas métastatique depuis plus de 15 ans. De nombreux essais cliniques ont testé de nouveaux médicaments, seuls ou en association avec la gemcitabine, chez ces patients. Le schéma de chimiothérapie connu sous le nom de FOLFIRINOX est le seul traitement qui a été montré dans un essai clinique pour améliorer la survie des patients atteints d’un cancer du pancréas métastatique.

Le Nab-paclitaxel est une forme du médicament de chimiothérapie, le paclitaxel, qui est lié à la protéine albumine humaine et contenu dans des nanoparticules. La liaison du paclitaxel à l’albumine élimine le besoin de solvants qui maintiennent le paclitaxel soluble une fois injecté dans le corps, mais qui peuvent également provoquer des réactions allergiques et des effets secondaires. L’albumine joue également un rôle clé dans l’apport de nutriments aux cellules en division. Les cellules tumorales ont besoin d’une abondance de nutriments pour survivre, de sorte que la liaison du paclitaxel à l’albumine aide à délivrer le paclitaxel aux cellules tumorales.

Des études sur des souris atteintes de tumeurs dérivées de cellules cancéreuses du pancréas humain ont suggéré que l’association de gemcitabine et de nab-paclitaxel était plus efficace que l’un ou l’autre médicament seul. Les résultats d’un essai de phase I/II suggèrent fortement que l’association pourrait être efficace chez les patients atteints d’un cancer du pancréas métastatique non traités auparavant.

L’étude

L’essai clinique sur l’Adénocarcinome pancréatique métastatique — mené en Amérique du Nord, en Europe et en Australie — a assigné au hasard 861 patients atteints d’un cancer du pancréas métastatique qui n’avaient pas été traités auparavant par chimiothérapie pour recevoir soit du nab-paclitaxel plus de gemcitabine, soit de la gemcitabine seule. Les patients étaient éligibles à l’étude s’ils avaient un statut de performance de Karnofsky de 70 ou plus. (Les patients avec un score de Karnofsky de 70 peuvent prendre soin d’eux-mêmes mais ne sont plus capables de s’engager dans des activités ou un travail quotidiens normaux.) Le critère principal de l’essai était la survie globale, et les critères secondaires étaient la survie sans progression et le taux de réponse tumorale. Il n’y avait pas de limite d’âge pour participer à l’essai.

L’essai a été financé par Celgene, le fabricant du nab-paclitaxel. Le chercheur principal de l’essai était Daniel Von Hoff, MD, de l’Institut de recherche en génomique translationnelle en Arizona.

Résultats

La survie globale médiane des patients ayant reçu l’association médicamenteuse était de 8,5 mois, contre 6,7 mois pour les patients traités par la gemcitabine seule. Cette différence de survie globale était statistiquement significative.

Un an après le début du traitement, 35% des patients ayant reçu les deux médicaments et 22 % de ceux ayant reçu la gemcitabine seule étaient en vie. Deux ans après le début du traitement, 9% des patients ayant reçu l’association et 4% de ceux ayant reçu la gemcitabine seule étaient en vie.

Les patients ayant reçu l’association médicamenteuse avaient une survie médiane sans progression de 5,5 mois, contre 3,7 mois pour ceux traités par la gemcitabine seule. Les taux de réponse tumorale étaient de 23% pour ceux traités avec l’association et de 7% pour ceux traités avec de la gemcitabine seule.

L’amélioration de la survie globale et sans progression avec l’association médicamenteuse a également été observée chez des sous-groupes de patients définis par des caractéristiques pré-spécifiées telles que l’âge, le sexe et l’étendue de la propagation de la tumeur.

Les patients qui ont reçu les deux médicaments sont restés sur le traitement plus longtemps et ont reçu une dose cumulative plus élevée des médicaments que les patients qui ont reçu la gemcitabine seule, ont rapporté les chercheurs.

Plusieurs effets secondaires étaient plus fréquents chez les patients ayant reçu l’association médicamenteuse, notamment la neutropénie, la neuropathie périphérique et la fatigue.

En septembre 2013, la Food and Drug Administration des États-Unis a approuvé l’utilisation du nab-paclitaxel en association avec la gemcitabine pour traiter les patients atteints d’un cancer du pancréas métastatique sur la base des résultats de l’essai MPACT.

Limites

L’essai n’a pas inclus de mesure de la qualité de vie des patients. Cependant, dans un courriel, le Dr Von Hoff a déclaré que les douleurs abdominales — le symptôme le plus courant du cancer du pancréas – s’amélioraient souvent chez les patients traités avec l’association. Selon sa propre expérience, il a ajouté: « les patients ressentent une amélioration de leurs douleurs abdominales dans les semaines suivant le début de cette combinaison. »

Environ 7% des patients de l’essai avaient un score de performance de Karnosky de 70, ce qui est considéré comme un mauvais état de performance. Mais, dans l’ensemble, les patients de l’essai avaient un meilleur état de performance que de nombreux patients diagnostiqués avec un cancer du pancréas, a déclaré Jack Welch, MD, PhD, de la Division du traitement et du diagnostic du cancer du NCI. Les résultats peuvent donc ne pas être généralisables à de nombreux patients atteints de cette maladie, a-t-il noté.

Commentaire

Les schémas thérapeutiques FOLFIRINOX et nab-paclitaxel–gemcitabine ont été rapidement adoptés en pratique clinique, a déclaré le Dr Welch, les deux traitements étant désormais recommandés comme traitements de première intention pour les patients atteints de maladie métastatique et de bons résultats.

« Maintenant, la grande question est de savoir avec quel régime diriger, mais il n’y a pas de réponse claire à cela », a-t-il déclaré.

Le régime FOLFIRINOX  » tel que publié, est très actif. Et pour des patients sélectionnés, cela peut être un bon choix de traitement « , a écrit le Dr Von Hoff par courrier électronique. Mais il est également « considéré par de nombreux cliniciens comme trop toxique », a-t-il poursuivi, ce qui peut limiter son utilisation.