2. Les critères minimaux de transfert vers un Centre de traitement des brûlures

Les patients atteints de brûlures qui devraient être dirigés vers une unité de traitement des brûlures sont les suivants: (i) tous les patients brûlés âgés de moins de 1 an; (ii) tous les patients brûlés âgés de 1 à 2 ans présentant des brûlures > 5% de la surface corporelle totale (TBSA); (iii) les patients de tout groupe d’âge présentant des brûlures au troisième degré de toute taille; (iv) les patients âgés de plus de 2 ans présentant des brûlures d’épaisseur partielle supérieures à 10% TBSA;(v) les patients souffrant de brûlures de zones spéciales — visage, mains, pieds, organes génitaux, périnée ou articulations majeures; (vi) les patients souffrant de brûlures électriques, y compris de brûlures par la foudre; (vii) les patients souffrant de brûlures chimiques; (viii) les patients souffrant de lésions par inhalation résultant d’un incendie ou de brûlures par brûlure; (ix) les patients souffrant de brûlures circonférentielles des membres ou de la poitrine; (x) les patients souffrant de brûlures avec des troubles médicaux préexistants qui pourraient compliquer la prise en charge, prolonger la récupération ou affecter la mortalité; (xi) tout patient souffrant de brûlures et de traumatismes concomitants; (xii) les cas de brûlures pédiatriques où la maltraitance des enfants est suspectée;(xiii) les patients brûlés dont les besoins de traitement dépassent les capacités du centre de référence; (xiv) les cas de brûlures septiques.

3. Protocole de traitement

3.1. Enlevez toute source de chaleur

(1) Enlevez tous les vêtements qui peuvent être brûlés, recouverts de produits chimiques ou qui se contractent. (2) Refroidir les brûlures de moins de 3 heures avec de l’eau froide du robinet (18 degrés centigrades suffisent) pendant au moins 30 minutes, puis sécher le patient. (3) Couvrir le patient avec une feuille ou une couverture propre et sèche pour éviter l’hypothermie. (4) L’utilisation de Burnshield est un moyen très efficace de refroidir et de panser la blessure pendant les premières 24 heures. (5) Les anneaux et les vêtements de constriction doivent être enlevés.

3.2. Évaluer les voies respiratoires / la respiration

(1) Une évaluation minutieuse des voies respiratoires doit être effectuée lorsqu’il y a des brûlures de flamme ou d’échaudage du visage et du cou. L’intubation n’est généralement nécessaire que dans le cas de patients inconscients, de patients hypoxiques présentant une inhalation sévère de fumée ou de patients présentant des brûlures au visage et au cou. Les indications pour l’évaluation des voies respiratoires comprennent la présence de brûlures pharyngées, la faim d’air, le stridor, les expectorations carbonées et l’enrouement. (2) Tous les patients souffrant de brûlures majeures doivent recevoir de l’oxygène à haut débit pendant 24 heures. (3) Toujours envisager une intoxication au monoxyde de carbone chez les patients brûlés. Ils peuvent présenter les symptômes suivants: agitation, maux de tête, nausées, mauvaise coordination, troubles de la mémoire, désorientation ou coma. Administrer 100% d’oxygène via un masque facial sans rinçage; si possible, mesurer les gaz sanguins, y compris le taux de carboxyhémoglobine. (4) Si la respiration semble être compromise en raison de brûlures du tronc circonférentielles serrées, consultez immédiatement les chirurgiens du centre des brûlures concernant la nécessité d’une escharotomie.

Circulation
(1) Arrêtez tout saignement externe.(2) Identifier les sources potentielles d’hémorragie interne.(3) Établir des lignes intraveineuses (IV) de gros calibre et fournir du liquide de bolus de réanimation au besoin chez tous les patients compromis, en utilisant les protocoles ATLS standard. La perfusion de plaies de brûlure potentiellement viables est essentielle.

Estimez le Pourcentage de Surface Corporelle Totale (% TBSA) Brûlée (Voir Figure 1)
Initialement, utilisez la Règle des Neuf. Dans le cas de tous les patients pédiatriques et pour une évaluation plus précise, utilisez le diagramme de Berkow; alternativement, la main ouverte non étirée du patient représente 1% de la TBSA.

Figure 1

Formulaire d’évaluation des brûlures de la South African Burn Society.

Rappel
Une estimation précise de la taille de la brûlure est essentielle au remplacement et à la gestion continus du liquide.

3.3. Pertes continues (Une fois Que le Patient A Été Stabilisé)

(1) Les patients présentant <Des brûlures de TBSA à 10% peuvent être réanimés par voie orale (sauf si le patient présente une blessure électrique ou un traumatisme associé). Cela nécessite une évaluation continue et le patient peut toujours avoir besoin d’une ligne intraveineuse.(2) Dans le cas de patients souffrant de brûlures à 10-40% de TBSA, fixez une ligne intraveineuse de gros calibre; ajoutez une deuxième ligne si le transport dure plus de 45 minutes.(3) Les brûlures > 40% de TBSA nécessitent 2 lignes IV à gros alésage. (4) Si le transfert prend moins de 30 minutes à compter de l’heure de l’appel, ne retardez pas le transfert pour une ligne IV.

Rappel
Des lignes IV peuvent être placées à travers la zone brûlée si nécessaire (suture à sécuriser). Évitez la veine saphène si possible et évitez les coupures à travers la peau imbrûlée si possible. Une ligne intra-osseuse est une excellente alternative chez les enfants.

(5) Initiez des liquides pour une réanimation continue et des pertes de liquides en utilisant la formule Parkland, la moitié de ce total étant administrée dans les 8 premières heures suivant la blessure (notez qu’il s’agit du temps entre la brûlure et la présentation aux services de santé). Les enfants doivent faire ajouter leurs liquides d’entretien quotidiens à ces liquides de remplacement (y compris le dextrose).Exemple 3.1. Dans le cas d’un patient pesant 70 kg avec une brûlure TBSA à 50%, (4 × 70 × 50) = 14 000 mL nécessaire dans les premières 24 heures. La moitié est nécessaire dans les 8 premières heures après la blessure.Exemple 3.2. Les besoins en liquides d’un enfant pesant 15 kg avec une brûlure TBSA de 40% (4 × 15 × 40) = 2400 mL dans les premières 24 heures plus les exigences d’entretien de 1250 mL (1000 mL + 250 mL) = 3650 mL dans les premières 24 heures. La moitié est nécessaire dans les 8 premières heures après la blessure.

Rappel
Ne donnez pas de solutions de dextrose (sauf pour les liquides d’entretien chez les enfants) — elles peuvent provoquer une diurèse osmotique et confondre l’adéquation de l’évaluation de la réanimation. Idéalement, utilisez du lactate de Ringer ou une solution saline normale pour le liquide de remplacement et une solution saline équilibrée à 5% de dextrose pour l’entretien de l’enfant.

Ceci n’est qu’un guide, et une évaluation continue est essentielle car les patients peuvent avoir besoin de plus de liquides que ce qui est calculé. Utilisez les signes vitaux du patient et, surtout, la production d’urine pour guider les besoins continus.

3.4. Évaluer le débit urinaire (C’est le Meilleur Guide de réanimation)

(1) Insérer un cathéter Foley chez les patients souffrant de brûlures > 15% TBSA. Le débit urinaire adéquat est de 0,5 mL / kg / h chez l’adulte et de 1,5 mL / kg / h chez l’enfant.

Rappel
Lasix et d’autres diurétiques ne doivent pas être administrés pour améliorer la production d’urine; augmenter les débits de liquide intraveineux pour augmenter la production d’urine.

(2) Observez l’urine pour la couleur bordeaux (vue avec des blessures massives ou des brûlures électriques). Il existe une incidence élevée d’insuffisance rénale associée à ces blessures, nécessitant une intervention rapide et agressive.

Rappel
Si l’urine est rouge ou brune, consultez un centre de brûlures.

3.5. Insérer une sonde nasogastrique

Insérer une sonde nasogastrique chez tout patient souffrant de brûlures > 30% de TBSA, ou tout patient qui ne répond pas, est choqué ou souffre de brûlures > 20% si vous vous préparez à un transport aérien ou à longue distance.

3.6. Les incisions de décompression (Escharotomie)

Évaluent les brûlures circonférentielles sur toute l’épaisseur des extrémités ou du tronc. Élevez les extrémités brûlées sur des oreillers au-dessus du niveau du cœur. Si le transfert est retardé, discutez des indications et des méthodes d’incisions de décompression (escharotomies) avec un chirurgien des brûlures.

3.7. Médicament

(1) Vacciner contre le tétanos.(2) Après le début de la réanimation liquidienne, les analgésiques peuvent être titrés en petites doses intraveineuses (pas intramusculaires). La pression artérielle, le pouls, la fréquence respiratoire et l’état de conscience doivent être évalués après chaque augmentation de morphine intraveineuse.

3.8. Soins des plaies

(1) Le débridement et l’application d’antimicrobiens topiques ne sont généralement pas nécessaires. Le soin initial de la plaie doit s’assurer que la brûlure reste couverte et que le patient reste au chaud. L’emballage alimentaire en plastique (tel que le Gladwrap) est idéal. (2) Appliquez une fine couche de sulfadiazine d’argent sur les zones ouvertes si le transport est retardé de plus de 12 heures.(3) L’utilisation de Burnshield est un moyen très efficace de refroidir et de panser la blessure au cours des premières 24 heures.

3.9. Éléments généraux

(1) Un historique, y compris les détails de l’accident et des maladies / allergies préexistantes, doit être enregistré et envoyé avec le patient.(2) Des copies de tous les dossiers médicaux, y compris tous les liquides (calcul des liquides administrés) et les médicaments administrés, les sorties d’urine et les signes vitaux doivent accompagner le patient. Ces détails spécifiques peuvent être consignés au verso de la feuille d’évaluation de la taille des brûlages.(3) Le centre des brûlés organisera le transport le cas échéant.(4) Dans le cas de patients pédiatriques non accompagnés d’un parent, obtenir le consentement en consultation avec votre centre des grands brûlés.

3.10. Considérations particulières en cas de brûlures chimiques (Consulter le Centre des brûlures)

(1) Retirez tous les vêtements.(2) Brossez les produits chimiques en poudre de la plaie, puis rincez les brûlures chimiques pendant au moins 30 minutes en utilisant de grands volumes d’eau courante. Faites attention à vous protéger.

Rappel
Ne neutralisez jamais un acide avec une base ou vice versa; la chaleur générée peut aggraver la brûlure.

(3) Irriguez les yeux brûlés à l’aide d’un léger jet de solution saline. Suivez une consultation d’ophtalmologie si le transport n’est pas imminent. (4) Déterminer quel produit chimique (et quelle concentration) a causé la blessure.

3.11. Considérations particulières concernant les blessures électriques (Consulter le Centre des brûlures)

(1) Différencier les blessures à basse tension (< 1000 v) et à haute tension (> 1000 v).(2) Fixez un moniteur cardiaque; traitez les dysrythmies potentiellement mortelles au besoin.(3) Évaluer les traumatismes associés; évaluer la fonction neurologique centrale et périphérique.(4) Administrer le lactate de Ringer; titrez les liquides pour maintenir un débit urinaire adéquat ou pour rincer les pigments à travers les voies urinaires (voir débit urinaire ci-dessus). Test de laboratoire utile: taux de gaz dans le sang artériel avec équilibre acide / base. (5) À l’aide d’oreillers, élever les extrémités brûlées au-dessus du niveau du cœur. Surveiller les impulsions distales.