Résumé
Le moclobémide est un inhibiteur réversible spécifique à action courte de la monoamine oxydase A (MAOA). Étant donné que le moclobémide augmente les concentrations de sérotonine et de noradrénaline dans le cerveau, il peut avoir des interactions significatives avec les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les antidépresseurs tricycliques (ACT), même à des doses thérapeutiques. Il existe très peu d’indications pour combiner le moclobémide et d’autres antidépresseurs. L’efficacité de ces combinaisons n’est pas prouvée. L’utilisation séquentielle de moclobémide et d’autres antidépresseurs est acceptable, mais il faut prévoir un temps suffisant entre les différents médicaments, en particulier lorsque le moclobémide est utilisé en second lieu.

Introduction
Les inhibiteurs classiques de la monoamine oxydase (IMAO) ont de nombreuses interactions graves avec une gamme d’autres médicaments, y compris les antidépresseurs tricycliques (ACT). Ils ont également des interactions significatives avec les amines sympathomimétiques alimentaires, telles que la tyramine.1

Le moclobémide est un nouvel antidépresseur inhibiteur de la MAO qui diffère des inhibiteurs de la MAO précédents de deux manières: son action sur la MAO est réversible et son action inhibitrice est relativement sélective pour la MAOA. Le médicament est de courte durée d’action et augmente les concentrations cérébrales de noradrénaline et de sérotonine.2 Son interaction avec les amines alimentaires provoque une augmentation considérablement moins importante de la pression artérielle qu’avec les inhibiteurs classiques de la MAO.

C’est un antidépresseur efficace qui est relativement exempt d’effets indésirables. Le moclobémide est également moins toxique que les inhibiteurs classiques de la MAO lorsqu’il est pris en surdosage, bien que sa sélectivité et sa sécurité soient moins apparentes à des doses supérieures à 2000 mg (14 comprimés).3 L’association du moclobémide et d’autres antidépresseurs n’a pas été bien étudiée.

Combinaisons d’antidépresseurs
Les essais cliniques n’ont pas démontré que les combinaisons d’inhibiteurs de la MAO et d’autres antidépresseurs ont une efficacité supérieure à celle de l’un ou l’autre type de médicament utilisé seul. Les combinaisons ne doivent être envisagées que pour les patients qui n’ont pas répondu à une thérapie électroconvulsive et à d’autres antidépresseurs essayés seuls pendant des périodes adéquates, à des doses adéquates, avec des interventions sociales et psychologiques associées. Pour cette raison, le Collège royal des psychiatres australiens et néo-zélandais a recommandé que la prescription concomitante de moclobémide et de tout autre antidépresseur ne survienne qu’après un examen attentif chez des patients sélectionnés.4 Cependant, certains psychiatres estiment qu’il n’y a jamais d’indication de traitement combiné en raison de l’efficacité non prouvée et du potentiel de toxicité grave.

Moclobémide et inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
La clomipramine TCA et les ISRS plus récents tels que la fluoxétine, la paroxétine et la sertraline augmentent la concentration de sérotonine dans le cerveau plus que les autres neurotransmetteurs. La sérotonine est métabolisée par la MAO-A et sa concentration sera augmentée par des inhibiteurs sélectifs et non sélectifs de la MAO-A. Une association d’un antidépresseur sérotoninergique avec un inhibiteur sélectif ou non sélectif de la MAO est donc totalement contre-indiquée. Le risque majeur est le soi-disant « syndrome sérotoninergique ». C’est un complexe d’agitation, de délire, d’hypertonie, de convulsions, d’hyperpyrexie et d’élévation variable des fréquences cardiaques et respiratoires. La pression artérielle n’est généralement pas élevée, mais le coma et même la mort peuvent en découler. On espérait que, en raison de sa réversibilité, le moclobémide serait plus sûr que les inhibiteurs non sélectifs de la MAO dans les régimes combinés, mais 5 cas d’interactions mortelles ont été rapportés après une surdose de moclobémide et d’ISRS.5 Il n’existe actuellement pas de preuves suffisantes pour affirmer que de telles interactions ne se produisent pas aux doses thérapeutiques.

L’utilisation séquentielle de médicaments de ces différents groupes pharmacologiques est acceptable. Les actions du moclobémide sont presque complètement inversées après 24 heures et un ISRS peut être déclenché 24 à 48 heures après la cessation du moclobémide. Inversement, les ISRS ont pour la plupart de très longues demi-vies et leurs effets peuvent durer de longues périodes. Un cas de syndrome sérotoninergique non fatal s’est produit lorsqu’un patient a commencé le moclobémide, à une dose thérapeutique, quelques jours après l’arrêt de la clomipramine. Théoriquement, avant de passer d’un ISRS à un moclobémide, il faut laisser s’écouler au moins 5 fois la demi-vie la plus longue rapportée (voir tableau 1) entre l’arrêt du premier médicament et le démarrage du moclobémide. Dans la pratique, un délai plus court est généralement suffisant pour permettre un changement sans danger avec une surveillance attentive, en particulier si la dose d’ISRS n’était pas élevée.

Moclobémide et antidépresseurs tricycliques
Leurs effets relatifs sur l’absorption de la sérotonine et de la noradrénaline varient. La clomipramine affecte principalement l’absorption de la sérotonine, provoquant une augmentation significative de ses concentrations cérébrales. En général, les amines tertiaires (voir Tableau 1) ont des effets relativement plus importants sur la sérotonine que sur la recapture de la noradrénaline. Les amines secondaires ont un effet relativement plus important sur l’absorption de la noradrénaline. La noradrénaline est également un substrat pour la MAO-A et, par conséquent, les ATC ont un potentiel d’interaction avec le moclobémide.

Il a été affirmé que l’amitriptyline et la désipramine peuvent être utilisées en toute sécurité avec le moclobémide. Les études sur lesquelles repose cette allégation ont été réalisées chez un très petit nombre de patients utilisant des doses sous-thérapeutiques de tous les médicaments. La sécurité de ces combinaisons n’est donc pas prouvée. Si ce régime est le seul mode d’action possible chez un patient qui n’a pas répondu à un autre traitement, le moclobémide et l’amitriptyline doivent être lancés simultanément, à faibles doses, et les doses doivent augmenter progressivement sur un certain nombre de semaines.

Un grand soin doit être pris lors de l’arrêt du moclobémide ou d’un TCA pour passer à l’autre classe de médicament. Comme pour les ISRS, un TCA peut être introduit 24 à 48 heures après l’arrêt du moclobémide. Théoriquement, le TCA doit être arrêté pendant au moins 5 demi-vies avant que le moclobémide puisse être introduit en toute sécurité. En pratique, un délai plus court est généralement suffisant pour permettre un changement sans danger avec une surveillance attentive, en particulier si la dose de TCA n’était pas élevée. Des précautions particulières doivent être prises avec la clomipramine en raison de sa plus grande inhibition de l’absorption de la sérotonine.

Conclusion
Le moclobémide, un inhibiteur spécifique et réversible de la MAO-A, est une avancée sur les inhibiteurs classiques de la MAO. Il ne doit être utilisé que très rarement (voire jamais) en association avec d’autres antidépresseurs. Lorsqu’il est utilisé séquentiellement, il faut prévoir un temps suffisant entre les différents types de médicaments.