Résumé

Le granulome de Majocchi est une affection rare dans laquelle un dermatophyte envahit les couches profondes du derme et du tissu sous-cutané et peut souvent être mal identifié et traité comme de l’eczéma. Il présente une présentation variable allant des lésions cutanées aux infections plus profondes chez les patients immunodéprimés. Aucun cas antérieur n’a décrit la formation du granulome de Majocchi avec les deutéromycètes, Malabranchea.

1. Introduction

Le granulome de Majocchi a été décrit dans la littérature chez des patients immunocompétents et immunodéprimés. Les organismes responsables de cette infection sont généralement identifiés comme des dermatophytes kératinophiles. Nous avons décrit le premier cas de granulome de Majocchi à la suite d’espèces de Malbranchea.

2. Cas

Un homme de 65 ans présentant des antécédents de diabète sucré non insulino-dépendant (HbA1c de 6,5%) et de trouble schizo-affectif présentait de multiples nouvelles lésions cutanées à partir de juillet 2016. Le patient avait un eczéma sous-jacent et il s’est plaint que ses lésions s’aggravaient au cours des trois semaines précédentes, commençant sur son genou droit, puis se propageant au genou gauche et aux membres supérieurs bilatéraux. Les lésions semblaient différentes de son eczéma de base et ne démangeaient pas. Le médecin traitant du patient a remarqué cette éruption cutanée sur toute la circonférence de ses membres supérieurs et sur la surface extenseur de ses cuisses de manière bilatérale (Figure 1). Les lésions ont été décrites comme des plaques et des papules violettes ou rouge foncé avec un motif circulaire discret, sans érythème sous-jacent. De plus, certaines papules présentaient un drainage pustuleux minimal. Il y avait moins de lésions dans les zones exposées au soleil; le patient a commencé à prendre de la crème de triamcinolone pour un psoriasis présumé en gouttelettes. Cependant, il n’a montré aucune amélioration au suivi trois semaines plus tard.

Figure 1

Résultats d’ongles dystrophiques et papules circulaires violettes sur les membres inférieurs du patient avant le traitement.

Le patient n’a signalé aucun contact malade ni voyage international. Le seul voyage qu’il a signalé était au Montana en avril 2016 et au Nouveau-Mexique en 2015, mais il n’avait aucune maladie aiguë pendant son voyage ou par la suite. Le patient vit avec son autre significatif et n’a pas d’animaux domestiques à la maison. Il a nié toute piqûre d’insecte connue.

Le diagnostic différentiel comprenait un érythème migrant atypique, un exanthème viral, une tinée ou potentiellement un granulome de Majocchi (MG). Une biopsie par perforation de l’avant-bras médial gauche et de la lésion de la cuisse gauche a mis en évidence une infection fongique profonde et une inflammation suppurée et granulomateuse dense dans le derme centrée autour d’un follicule (Figure 2(a)), avec des levures bourgeonnantes et des hyphes dans le follicule (Figure 2 (b)), ce qui était compatible avec le granulome de Majocchi. La tache de PAS a noté des formes de levure en herbe, et les taches de Gram, d’AFB et de Fite n’étaient pas révélatrices. Une culture fongique profonde a produit une croissance très légère d’espèces de Malbranchea, identifiées par la morphologie, sans preuve d’histoplasmose ou de blastomycose. The patient was evaluated for immunosuppressive conditions and tested negative for HIV, hepatitis B, and hepatitis C. Complete blood count and metabolic panel were normal.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 2

(a) Haematoxylin and eosin stain demonstrating granuloma formation. (b) Periodic acid-Schiff stain demonstrating fungal hyphae.

Le patient s’est vu prescrire de l’itraconazole mais n’a pas pu l’obtenir pour des raisons financières. Par conséquent, il a commencé à prendre de la terbinafine par voie orale pour le granulome de Majocchi et les lésions ont commencé à se résorber. Les hémocultures fongiques subséquentes étaient négatives.

3. Discussion

Le granulome de Majocchi (également connu sous le nom de périfolliculite granulomateuse nodulaire) est une affection rare dans laquelle un dermatophyte envahit les couches profondes du derme et du tissu sous-cutané. La maladie se présente généralement sous la forme de lésions papuleuses ou pustuleuses folliculaires ou périfolliculaires aux extrémités chez les patients immunocompétents. Chez les patients immunodéprimés, il peut se présenter sous forme de plaques plus profondes et de lésions sous-cutanées. Les granulomes de Majocchi commencent généralement au site des follicules pileux et des traumatismes fréquents (par exemple, le rasage) et apparaissent sous la forme d’une papule ferme chez les patients immunocompétents. Les traumatismes répétitifs permettent l’introduction de dermatophytes kératinophiles pour détruire les kératinocytes et propager une infection plus profonde. Chez les patients immunodéprimés, cependant, ces lésions apparaissent le plus souvent sur les avant-bras ou les jambes et progressent pour former des pustules périfolliculaires ou des abcès fluctuants. Les infections profondes entraînant des abcès et des ulcérations sont normalement réservées aux patients immunodéprimés; cependant, des cas d’ulcération ont été rapportés chez des personnes immunocompétentes. De plus, comme pour le patient présenté ici, un cas d’infection profonde a été mal diagnostiqué et traité comme de l’eczéma. Dans une revue d’Ilkit et al., 12,7% des patients atteints du granulome de Majocchi ont signalé une utilisation antérieure de corticostéroïdes topiques. Bien que le MG soit généralement décrit comme une invasion dermatophytique, d’autres agents responsables ont rarement été décrits, notamment Aspergillus et des espèces des genres Phoma.

Malbranchea est un deutéromycète saprotrophe et kératinophile que l’on trouve couramment dans le sol et ainsi que des échantillons de poussière dans les maisons et les hôpitaux en Inde. Malbranchea cinnamomea a été trouvé dans des environnements agricoles aux États-Unis. Il a été décrit comme un agent causal des ongles dystrophiques, en particulier chez les patients atteints de maladies chroniques sous-jacentes. Sur 245 patients évalués pour des infections saprophytes des ongles et de la peau, la Malbranchea a été isolée de la peau chez 1% des patients. Il y a très peu de rapports dans la littérature illustrant le potentiel infectieux de Malbranchea. Malbranchea pulchella a été décrite comme un agent de la sinusite chronique chez un patient en 1994. Une étude publiée en 2015 a évalué diverses infections pulmonaires à moisissures opportunistes chez des patients atteints de tuberculose et Malbranchea saccardo était un agent pathogène coexistant dans 0,3% des cas. Aucun cas de granulome de Majocchi n’a été identifié avec la croissance d’espèces de Malbranchea à ce jour.

Le granulome de Majocchi est important à prendre en compte dans le diagnostic différentiel des patients immunocompétents et immunodéprimés atteints d’eczéma ne répondant pas au traitement standard.

Conflits d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts concernant la publication de cet article.

Remerciements

Dre Joanna Chan, MD., Professeur adjoint au Département de Pathologie, d’Anatomie et de Biologie cellulaire de l’Hôpital universitaire Thomas Jefferson, a fourni les spécimens d’histopathologie.