ARTICLE ORIGINAL

lithotripsie pneumatique urétéroscopique en une séance pour la gestion des calculs urétéraux bilatéraux

Kenan Isen

Département d’urologie, Ministère de la Santé, Hôpital d’Éducation et de Recherche de Diyarbakır, Diyarbakır, Turquie

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RÉSUMÉ

OBJECTIF: De nos jours, il n’y a pas de consensus sur la lithotripsie urétéroscopique en une seule session (URSL) pour la gestion des calculs urétéraux bilatéraux. Le but de cette étude était d’évaluer l’efficacité et l’innocuité de l’URSL en une seule séance chez des patients présentant des calculs urétéraux bilatéraux.
MATÉRIAUX ET MÉTHODES: 41 patients ayant subi une URSL bilatérale en une seule séance ont été évalués dans cette étude. Un urétéroscope semi-rigide Wolf de 8/9,8 Fr a été utilisé pour les procédures, et les pierres ont été fragmentées avec un lithotripteur pneumatique.

RÉSULTATS: Un taux élevé d’absence de calculs a été atteint (90,2%) après une procédure endoscopique unique avec un taux de retraitement de 9,8%. La procédure a été la plus réussie pour les calculs urétéraux distaux avec un 96.taux sans pierre de 2% suivi des calculs urétéraux moyens avec un taux sans pierre de 81,8% tandis que le moins de succès a été obtenu pour les calculs urétéraux proximaux avec un taux sans pierre de 77,7% (p < 0,05). Un taux sans pierre plus élevé a été obtenu chez ceux avec des pierres de moins de 10 mm (93,7%) que chez ceux avec des pierres de plus de 10 mm (77,7%) (p< 0,05). Une perforation de l’uretère est survenue chez un seul patient (2,4 %). Aucune complication à long terme n’a été observée chez aucun patient.
CONCLUSIONS: L’URSL bilatérale en une seule séance peut être réalisée efficacement et en toute sécurité avec un faible taux de complication chez les patients présentant des calculs urétéraux bilatéraux. Cela peut réduire le besoin d’anesthésiques et de séjour à l’hôpital.

Mots clés: calculs; uretère; urétéroscopie; lithotripsie

INTRODUCTION

La lithotripsie urétéroscopique (URSL) est une procédure invasive très efficace et minimale dans le traitement des calculs urétéraux. De nos jours, la plupart des calculs urétéraux peuvent être traités avec URSL. Traditionnellement, l’URSL mise en scène est réalisée pour la gestion des calculs urétéraux bilatéraux. Avec le développement récent d’urétéroscopes de petit calibre et avec les progrès des dispositifs de lithotripsie intracorporelle, il est maintenant possible d’effectuer des URSL bilatérales en une seule session chez l’adulte, et les calculs urétéraux peuvent être fragmentés avec succès. La procédure peut réduire les coûts et la nécessité d’une deuxième procédure anesthésique (1,2). Il y a peu de rapports dans la littérature sur l’URSL à session unique pour la gestion des calculs urétéraux bilatéraux. Deliveliotis et coll. rapporté que l’urétéroscopie bilatérale en une seule séance peut être réalisée en toute sécurité chez des patients sélectionnés (1). Günlüsoy et coll. a rapporté que la lithotripsie pneumatique bilatérale en une séance peut être réalisée en toute sécurité et présente des taux de réussite élevés avec une morbidité minimale et un court séjour à l’hôpital (2). En revanche, Hollenbeck et coll. rapporté que l’urétéroscopie bilatérale entraîne un risque accru de morbidité postopératoire (3). Ainsi, aujourd’hui, il n’y a toujours pas de consensus sur l’URSL à session unique pour la gestion des calculs urétéraux bilatéraux.

Ici, l’expérience de l’URSL à session unique dans le traitement des calculs urétéraux bilatéraux est présentée et discutée avec des publications pertinentes antérieures.

MATÉRIAUX ET MÉTHODES

De février 2006 à mai 2010, 41 patients présentant des calculs urétéraux bilatéraux ont été évalués dans cette étude. Tous les patients ont été évalués par numération globulaire, chignon, créatinine sérique, analyse d’urine, culture d’urine, radiographie abdominale ordinaire (KUB), échographie rénale, tomodensitométrie abdomino-pelvienne sans contraste ou urographie intraveineuse (UIV) si nécessaire. La taille de la pierre a été déterminée par la somme des diamètres maximaux des calculs sur KUB ou CT abdomino-pelvien non contrasté. Le consentement éclairé a été fourni par tous les patients. L’intervention a été réalisée sous anesthésie rachidienne ou anesthésie générale. Une cystoscopie a d’abord été réalisée pour évaluer les voies urinaires inférieures et l’orifice urétéral. La procédure urétéroscopique a d’abord été commencée du côté où la taille de la pierre était plus petite que l’autre. L’urétéroscopie a été réalisée avec guidage vidéo (à l’aide d’un urétéroscope semi-rigide Wolf de 8/9,8 Fr chez tous les patients). Une dilatation de l’orifice urétéral était nécessaire chez un patient. Un lithotripteur pneumatique (Karl Storz, Calcusplit 276300 20, Allemagne) et une sonde de 1,0 mm ont été utilisés pour la fragmentation de la pierre. Après l’identification de la pierre, la fragmentation a commencé en mode continu et s’est poursuivie en mode monomode jusqu’à ce que les fragments deviennent aussi petits que trois fois la pointe de la sonde. Des pinces à pierre ont été utilisées pour retirer des fragments de pierre > 4 mm. Un dispositif de récupération du nitinol de stone coneTM a été utilisé pendant la lithotripsie pneumatique pour empêcher la migration rétrograde des pierres chez tous les patients présentant des pierres urétérales proximales. Une inspection endoscopique a été effectuée à la fin de la procédure pour exclure tout calcul résiduel > de 4 mm ou traumatisme. Endoprothèses DJ (4.8 f) ont été placés à travers le canal opératoire urétéroscopique ou sur un fil-guide via le cystoscope. Tous les patients ont reçu de la céphalosporine de première génération en préopératoire qui a été maintenue jusqu’à la sortie. Le temps opératoire a été calculé à partir du moment où le cystoscope a été introduit jusqu’au retrait final de tous les endoscopes. Des fragments de pierre ont été envoyés pour analyse biochimique dans la mesure du possible. Les endoprothèses ont été retirées à l’aide d’un cystoscope rigide ou flexible sous anesthésie locale. Tous les patients ont été évalués par KUB, échographie ou SCANNER abdomino-pelvien non conrast si nécessaire à la semaine postopératoire. Une tomodensitométrie abdomino-pelvienne non contrastée de suivi, ou une IVU si nécessaire, a été réalisée 3 mois après l’opération. La fragmentation des pierres < de 4 mm a été considérée comme une fragmentation réussie, et l’élimination complète de tous les fragments a été considérée comme un résultat sans pierre. Des tests du Chi carré et de Fisher exacts ont été utilisés pour l’analyse statistique.

RÉSULTATS

Les caractéristiques du patient, les données opératoires et les complications sont présentées dans le tableau 1. Le ratio hommes/ femmes était de 0,7. Le temps opératoire moyen était de 58,4 minutes et le séjour moyen à l’hôpital était de 1,2 jour. La fragmentation réussie (90,2%) a été obtenue après une seule procédure endoscopique. Une deuxième URSL a été réalisée dans 7 (8,5%) des pierres. Des pinces à pierre ont été réalisées pour récupérer de gros fragments de pierre (> 4 mm) dans 30 (36,5%) des procédures. Les complications mineures telles que LUT, hématurie légère, douleur au flanc et au bassin se sont améliorées en une semaine après le retrait du stent DJ. Une perforation s’est produite chez un seul patient en raison d’une manipulation urétéroscopique difficile à cause d’un saignement. Une lésion de la muqueuse est survenue chez 2 patients, et les raisons de la lésion de la muqueuse étaient le positionnement intempestif d’une sonde pneumatique et d’une pince à pierre. Ces patients ont été traités avec un stenting DJ pendant 3 semaines. Bien que le cône de pierre ait été utilisé pour empêcher la migration des calculs, une migration proximale a été observée chez 1 patient. Le patient a été traité avec succès avec l’insertion d’un stent DJ et l’ESWL subséquente après une semaine. La fièvre (> 38º) a été prise en charge avec succès par un traitement antibiotique chez 3 patients. Une diurèse post-obstructive a été observée chez 3 (7.3%) les patients qui avaient un taux de créatinine sérique élevé dans une plage de volumes de 6 à 10 litres au cours des premières 24 à 48 heures et le taux de créatinine sérique est revenu à un niveau normal dans les 2 à 3 jours. L’emplacement et la taille de la pierre et le tarif sans pierre sont indiqués dans le tableau 2. Environ deux tiers des calculs étaient situés dans l’uretère distal. Le taux de calculs de l’uretère distal sans pierre (96,2%) était significativement plus élevé que ceux des calculs de l’uretère moyen (81,8%) et proximal (77,7%) (p< 0,05). Pour les patients présentant des calculs inférieurs à 1 cm et supérieurs à 1 cm, le taux initial d’absence de calculs après urétéroscopie était respectivement de 93,7% et 77,7% (p < 0,05). Les résultats de l’analyse des calculs étaient disponibles chez 8 patients (19,5%): oxalate de calcium chez 7, phosphate de calcium chez 2 et acide urique chez 1. Aucune complication à long terme n’a été observée chez aucun patient.

Aujourd’hui, l’URSL est l’une des pratiques quotidiennes des urologues, et quel que soit l’emplacement de la pierre urétérale, l’accès et le traitement définitif sont généralement obtenus avec un risque minimal de complications. Les principaux avantages de l’URSL sont le soulagement immédiat des symptômes et la fragmentation de la pierre. L’ablation rapide des calculs urétéraux peut être importante chez les patients présentant des calculs urétéraux bilatéraux, car ces patients sont plus susceptibles d’avoir une insuffisance rénale obstructive aiguë. La procédure classique pour la gestion des calculs urétéraux bilatéraux est mise en scène URSL. Ces dernières années, certains auteurs préconisent l’URSL bilatérale à session unique pour la gestion des calculs urétéraux bilatéraux en raison de taux de réussite et d’une morbidité minimale. La procédure peut diminuer le nombre de séances d’anesthésie et de chirurgie, ainsi que le séjour à l’hôpital (1,2). En revanche, certains auteurs ont signalé que cette procédure pouvait également augmenter la morbidité postopératoire (3).

L’URSL bilatérale en une seule session pour la gestion des calculs urétéraux bilatéraux n’a pas été bien documentée. Seuls quelques rapports ont été rapportés dans la littérature sur l’URSL bilatérale à session unique pour la gestion des calculs urétéraux bilatéraux. Deliveliotis et coll. a étudié la possibilité d’effectuer une urétéroscopie bilatérale en une séance et de déterminer les indications de la procédure et le taux de complication. Vingt-deux patients ont subi une urétéroscopie bilatérale en une séance. Aucune complication majeure n’a été observée. Ils ont rapporté que l’urétéroscopie bilatérale en une séance peut être réalisée en toute sécurité chez des patients sélectionnés (1). En revanche, Hollenbeck et coll. rapporté que l’urétéroscopie bilatérale entraîne un risque accru de morbidité postopératoire. Le risque cumulatif pour les URSL bilatérales échelonnées et à session unique était de 14% et 29%, respectivement. Cependant, il n’y avait pas de différence entre les taux de morbidité cumulative et les taux sans calculs à 1 mois entre les deux approches (3).

Dans une étude récente, Günlüsoy et al. évaluation de la faisabilité et de la sécurité de l’urétéroscopie bilatérale en une seule séance chez 38 patients pour la prise en charge de calculs urétéraux bilatéraux avec différentes localisations. Les pierres étaient situées dans l’uretère inférieur, moyen et supérieur en 44 (57.9%), 21 (27.6%) et 11 (14,5%) des cas, respectivement. Cinquante et une pierres (67,1%) mesuraient moins de 1 cm. Sur les 76 pierres, 67 (88,1%) ont été fragmentées en une seule procédure. Le taux de pierre libre était de 93,1% après la deuxième session. Selon la localisation des calculs, le taux de dégagement des calculs après une seule séance endoscopique était de 72,7% pour les calculs urétéraux supérieurs, de 80,9% pour les calculs midurétériques et de 95,4% pour les calculs urétéraux inférieurs. Pour les patients présentant des calculs inférieurs à 1 cm et supérieurs à 1 cm, le taux initial sans calculs après urétéroscopie était respectivement de 94,1% et 76%. Aucune complication majeure n’a été observée. Ils ont rapporté que la lithotripsie pneumatique bilatérale en une seule séance peut être réalisée en toute sécurité et présente des taux de réussite élevés avec une morbidité minimale et un court séjour à l’hôpital (2).

Dans la présente étude, 41 patients présentant des calculs urétéraux bilatéraux ont été évalués. Un taux élevé d’absence de calculs a été atteint (90,2%) après une procédure endoscopique unique avec un taux de retraitement de 9,8%. Les pierres étaient situées dans l’uretère distal (67.6%), dans l’uretère moyen (14,6%) et dans l’uretère proximal (18,2%). 78,0% des pierres mesuraient moins de 1 cm. La procédure a été la plus réussie pour les calculs urétéraux distaux avec un taux de 96,2% sans calculs, suivie des calculs urétéraux moyens avec un taux de 81,8% sans calculs, tandis que le moins de succès a été obtenu pour les calculs urétéraux proximaux avec un taux de 77,7% sans calculs. Un taux sans pierre plus élevé a été obtenu chez ceux avec des pierres de moins de 10 mm (93,7%) que chez ceux avec des pierres de plus de 10 mm (77,7%). Une complication majeure a été observée chez un seul patient (2.4%) pendant les procédures, et ce patient a été pris en charge avec succès avec le stent DJ. Les résultats de cette étude indiquent que la procédure peut être effectuée dans toutes les pierres urétérales; cependant, le taux de réussite peut être affecté par la taille de la pierre et la localisation urétérale. Similaire à l’étude de Günlüsoy et al. (2), l’URSL bilatérale en une seule séance peut être réalisée efficacement et en toute sécurité avec un faible taux de complication chez les patients présentant des calculs urétéraux bilatéraux.

Les deux lithotripteurs les plus utilisés dans les domaines urologiques sont le laser pneumatique et le laser Ho:YAG. La lithotripsie pneumatique est plus populaire parmi les urologues en raison de son faible coût, de sa facilité d’installation et de son taux de réussite élevé. Le laser Ho: YAG est une méthode fiable pour le traitement des calculs urétéraux, en particulier dans les calculs urétéraux proximaux et impactés, mais il est coûteux et non disponible dans la plupart des centres urologiques (4-7). La série de mises à jour EAU-EBU a rapporté que la lithotripsie balistique peut être considérée comme une norme pour les pierres < 15 mm, en raison de sa meilleure efficacité et de son temps opératoire plus court, tandis que pour les pierres > 15 mm, une lithotripsie au laser doit être conseillée en raison de son risque minimal de lésion urétérale (4). Dans la présente étude, un lithotripteur pneumatique a été utilisé pour la fragmentation de la pierre chez tous les patients, et un taux de réussite élevé et des taux de retraitement acceptables ont été atteints. Cependant, la lithotripsie pneumatique présente certains inconvénients. Il produit des fragments plus gros qui peuvent potentiellement poser plus de problèmes en termes de passage spontané ou de rétropulsion pendant la procédure (8). Par conséquent, certains auteurs ont recommandé d’utiliser une pince ou un cône en pierre pour réduire le taux de traitement de nouveau (9-11). De même, dans cette étude, des pinces à pierre ont été utilisées pour enlever des fragments de pierre > de 4 mm, et un cône de pierre a été utilisé pour réduire la migration des pierres pour les pierres urétérales proximales et moyennes.

Des endoprothèses ont été placées régulièrement après l’URSL pour minimiser le risque de douleur au flanc et d’hydronéphrose due à un œdème urétéral, pour faciliter le passage des fragments de calculs résiduels et diminuer le risque de sténose urétérale. Récemment, les directives AUA et EAU sur la lithiase urinaire ont indiqué que le stenting après une URSL non compliquée est facultatif (12). Généralement, le stenting DJ bilatéral est pratiqué sur des patients ayant subi une URSL bilatérale en une seule séance. Cependant, dans cette étude, un stenting DJ bilatéral n’a été réalisé que chez les patients présentant des taux de créatinine sérique élevés ou une lésion bilatérale de la muqueuse urétérale. Les autres indications du stenting DJ bilatéral sont la perforation bilatérale de l’uretère et la migration des calculs. Les procédures endoscopiques urétérales bilatérales peuvent provoquer un œdème urétéral bilatéral et l’obtention de taux de créatinine sérique normaux peut prendre plus de temps. À mon avis, pour les patients présentant un taux de créatinine sérique élevé, un stenting DJ bilatéral est nécessaire pour atteindre un taux de créatinine sérique normal dès que possible. Chez d’autres patients, un stent DJ a été placé d’un côté afin de minimiser le risque d’insuffisance rénale obstructive aiguë due à un œdème urétéral bilatéral et à une douleur au flanc.

CONCLUSIONS

Sur la base de mon expérience, l’urétéroscopie bilatérale en une seule séance avec lithotripsie pneumatique peut être considérée comme une modalité de traitement acceptable pour les calculs urétéraux bilatéraux. La procédure a des taux de réussite élevés avec une morbidité minimale et un court séjour à l’hôpital. Cela peut réduire le besoin d’anesthésiques et les coûts globaux.

CONFLIT D’INTÉRÊTS

Aucun CONFLIT déclaré.

1. Deliveliotis C, Picramenos D, Alexopoulou K, Christofis I, Kostakopoulos A, Dimopoulos C: Urétéroscopie bilatérale en une séance: est-elle sûre chez certains patients? Int Urol Nephrol. 1996; 28: 481-4.

2. Gunlusoy B, Degirmenci T, Arslan M, Kozacioğlu Z, Nergiz N, Minareci S, et al.: Urétéroscopie bilatérale en une seule séance avec lithotripsie pneumatique pour calculs urétéraux bilatéraux: réalisable et sûre. Urol Int. 2008; 81: 202-5.

3. Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ, Wolf JS Jr.: Sécurité et efficacité de l’urétéroscopie bilatérale de même session. J Endourol. 2003; 17: 881-5.

4. Papadoukakis S, Stolzenburg JU, Truss MC: Stratégies de traitement des pierres urétérales. Eur Urol EAU – Mise à jour de l’UER Ser. 2006; 4: 184-90.

5. Gettman MT, Segura JW: Gestion des pierres urétérales: problèmes et controverses. BJU Int. 2005; 95 (Suppl 2): 85-93.

6. Tan PK, Tan SM, Consigliere D: Lithotripsie lithoclaste urétéroscopique: une option rentable. J Endourol. 1998; 12: 341-4.

7. Küpeli B, Biri H, Isen K, Onaran M, Alkibay T, Karaoğlan U, et al.: Traitement des calculs urétéraux: comparaison des alternatives de lithotripsie par ondes de choc extracorporelles et endourologiques. Eur Urol. 1998; 34: 474-9.

8. El-Nahas AR, El-Tabey NA, Eraky I, Shoma AM, El-Hefnawy AS, El-Assmy AM, et al.: Urétéroscopie semi-rigide pour les calculs urétéraux: une analyse multivariée des résultats défavorables. J Urol. 2009; 181: 1158-62.

9. La lithotripsie de Teichman JM, Vassar GJ, Bishoff JT, Bellman GC: Holmium: YAG donne des fragments plus petits que la lithoclaste, le laser à colorant pulsé ou la lithotripsie électrohydraulique. J Urol. 1998; 159: 17-23.

10. Isen K, Bogatekin S, Em S, Ergin H, Kilic V.: Un stenting urétéral de routine est-il nécessaire après une lithotripsie urétéroscopique non compliquée pour des calculs urétéraux inférieurs de plus de 1 cm? Urol Res. 2008; 36:115-9.

11. Gonen M, Cenker A, Istanbulluoglu O, Ozkardes H: Efficacité du cône de pierre de dretler dans le traitement des calculs urétéraux avec lithotripsie pneumatique. Urol Int. 2006; 76: 159-62.

12. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci M, et al.: 2007 ligne directrice pour la gestion des calculs urétéraux. J Urol. 2007; 178: 2418-34.