Les troubles des ongles des pieds se classent facilement parmi les cinq plaintes podiatriques les plus courantes dans notre population de patients. Nous voyons des ongles incarnés tous les jours et parfois nous entrons dans une ornière en supposant que la source de toute douleur de l’ongle est l’ongle lui-même.

Il est important d’obtenir un historique précis de l’emplacement de la douleur. Il est plus important d’examiner l’orteil plutôt que de simplement le regarder et de dire: « Oui, c’est un ongle incarné » et de recommander une avulsion partielle de l’ongle avec une matrixectomie.

L’examen doit inclure une inspection minutieuse de la plaque de l’ongle. Si la plaque de l’ongle est déformée, il peut y avoir des antécédents de dommages à la racine de l’ongle ou de pression chronique sur la plaque de l’ongle. Les examens de palpation doivent inclure non seulement les plis des ongles médiaux et latéraux où les ongles incarnés sont communs, mais aussi une pression directe dorsale à plantaire sur la plaque de l’ongle elle-même. Lorsque l’on localise la douleur au niveau du pli de l’ongle et qu’il est évident que l’ongle est intime avec la peau, le clinicien peut réduire le diagnostic à l’onychocryptose ou à la paronychie.

Cependant, si la douleur n’est pas seulement sur les plis de l’ongle mais directement sous l’ongle, il peut y avoir une exostose sous-unguéale. Les médecins doivent procéder à une enquête plus approfondie avec une radiographie.

La présentation de la douleur associée à une exostose sous-unguéale peut être très subtile ou assez évidente. Une partie de l’examen de la douleur sous l’ongle devrait inclure une radiographie latérale du chiffre affecté. Je vais demander au patient de poser l’orteil sur un rouleau de gaze pour élever l’orteil afin de réduire la superposition des autres chiffres.

Rappelez-vous que l’exostose est une tumeur osseuse bénigne composée d’os et de cartilage appelée ostéochondrome. Par conséquent, lorsque l’on voit l’éperon sur la radiographie, seul le composant osseux est visible. J’explique cela à mes patients car un morceau apparemment minuscule de croissance osseuse sous l’ongle ne semble pas être la source logique d’une douleur significative.

Après le diagnostic de l’exostose sous-unguéale, il faut décider de retirer l’exostose ou non. Une option consiste à retirer définitivement l’ongle s’il y a une petite exostose et que l’ongle est épaissi ou gravement déformé. Une autre option consiste à supprimer l’exostose.

Si le patient ne peut pas décider quoi faire, je recommanderai souvent une avulsion totale temporaire des ongles. Si pendant les premiers mois de ne pas avoir d’ongle, le patient n’a aucune douleur et n’est pas dérangé par le fait de ne pas avoir d’ongle, alors la décision de retirer définitivement l’ongle est facile.

D’un point de vue chirurgical pour l’ablation d’une exostose sous-unguéale, j’effectue généralement une incision dans la bouche du poisson sans enlever l’ongle. Si l’exostose est très grande et que le lit de l’ongle et l’os entament l’ongle, j’enlève généralement une partie de l’ongle ou l’ongle entier.

L’une des erreurs les plus courantes dans la planification de l’incision est de créer une incision trop plantaire. J’ai tendance à faire l’incision aussi dorsale (près de l’ongle) que possible, juste pour que je puisse obtenir l’aiguille de suture pour saisir de la peau du côté dorsal (supérieur). L’incision est nette à l’os et je dissèque fortement la phalange distale loin des tissus mous pour exposer la touffe de l’os et l’exostose. J’utilise généralement la scie sagittale et je fais une résection osseuse assez agressive, y compris l’exostose.

La radiographie finale aura un aspect biseauté de la phalange distale. Fermez ensuite la peau avec du nylon de manière simple.

En résumé, n’oubliez pas l’exostose sous-unguéale dans l’évaluation des troubles de l’ongle. Le prochain « ongle incarné » que vous voyez peut être une exostose sous-unguéale déguisée.