Nous Pensions Que C’était Juste un Virus Respiratoire
Insuffisance cardiaque
En avril, Susan Parson, MD, médecin légiste de la région de la Baie, a fait une découverte surprenante. Pendant près de deux mois, les responsables croyaient que les premières personnes aux États-Unis à mourir de COVID-19 étaient mortes d’insuffisance respiratoire dans l’État de Washington fin février. À l’époque, les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis limitaient les tests aux personnes présentant des symptômes respiratoires et ayant récemment voyagé en Chine ou autrement été exposées au virus. Cependant, ces restrictions se sont avérées erronées.
En tant que médecin légiste du comté de Santa Clara en Californie, Parson avait fait une autopsie de routine sur une femme de 57 ans nommée Patricia Dowd, décédée subitement chez elle le 6 février. Dans les tissus de Dowd, Parson a trouvé la cause de sa mort: SARS-CoV-2. Mais le virus n’avait pas détruit les poumons de Dowd. En fait, elle n’avait qu’une légère pneumonie. Au lieu de cela, le SARS-CoV-2 lui avait rompu le cœur.
Pendant ce temps, les épidémiologistes ont commencé à apprendre que les maladies cardiaques préexistantes et les affections connexes exposaient les personnes à un plus grand risque de souffrir et de mourir du COVID-19. « Nous constatons que de nombreux patients atteints de formes plus graves de la maladie sont obèses, diabétiques, hypertendus », explique la cardiologue Nisha Parikh, MD, professeure agrégée à l’UCSF spécialisée dans la recherche sur la santé des populations. De tels facteurs de risque, dit-elle, sont inhabituels. « Ce ne sont pas ceux qui se sont vraiment démarqués lors des épidémies précédentes. »
Les cliniciens ont également vu un nombre surprenant de patients atteints de COVID-19 développer des problèmes cardiaques – faiblesse musculaire, inflammation, arythmies, voire crises cardiaques. « Nous ne sommes pas habitués à ce que les virus respiratoires aient des conséquences aussi désastreuses sur le cœur en si grand nombre apparemment », explique le cardiologue Gregory Marcus, MD, MAS’08, professeur de recherche sur la fibrillation auriculaire doté de l’UCSF. De nombreux patients dont le cœur a agi avaient également des poumons défaillants. Mais d’autres n’avaient pas d’autres symptômes ou, comme Dowd, seulement des symptômes bénins.
Depuis mars, Marcus a codirigé l’une des plus grandes enquêtes communautaires pour mieux comprendre la propagation du SRAS-CoV-2 et ses innombrables effets. L’étude, baptisée Science citoyenne COVID-19, a jusqu’à présent recruté plus de 27 000 personnes; toute personne disposant d’un smartphone peut participer. Marcus prévoit également de commencer à collecter des données à partir d’appareils portables, y compris les Fitbits et les patchs Zio, qui surveillent sans fil les rythmes cardiaques. « Il peut y avoir un grand nombre de personnes qui souffrent des effets cardiovasculaires de COVID-19 en l’absence d’autres symptômes », explique Marcus. « Je crains que nous manquions ces cas. »
Il va de soi que le SARS-CoV-2 affecte le cœur. Après tout, les cellules cardiaques sont au ras des récepteurs ACE2, le point d’entrée vital du virus. Et, en effet, des expériences de laboratoire suggèrent que le virus peut pénétrer et se répliquer dans des cellules cardiaques humaines en culture, explique Bruce Conklin, MD, professeur de médecine et expert en génétique des maladies cardiaques à l’UCSF et aux instituts Gladstone.
Mais Conklin ne pense pas que le SARS-CoV-2 tue nécessairement les cellules cardiaques. Au contraire, en se copiant, le virus vole des morceaux des instructions génétiques qui indiquent aux cellules cardiaques comment faire leur travail. « C’est transporter et détourner des choses nécessaires pour que le cœur batte », dit-il. Il teste actuellement cette hypothèse en utilisant des cellules cardiaques humaines cultivées dans des vaisseaux de la taille d’une tasse dans le laboratoire de Todd McDevitt, pH.D., bioingénieur à l’UCSF et aux Instituts Gladstone.
Il est également possible, cependant, que le système immunitaire d’une personne infectée puisse causer la majorité des dommages au cœur, comme il semble le faire dans les poumons. « Le cœur est probablement infecté par beaucoup d’autres virus, et ils n’ont pas d’effet létal », explique Conklin. « Qu’est-ce qui rend celui-ci différent? »
La plupart des cas symptomatiques de COVID-19 sont bénins.
Stranger things
Vers la fin du mois de mars, alors que San Francisco commençait à se réchauffer, Sonia a eu froid aux pieds. Elle a mis des chaussettes en laine et a monté son chauffage. Pourtant, ses pieds se sentaient gelés. Trois jours plus tard, ses semelles sont devenues violettes. Des points rouges sont apparus sur ses orteils. La nuit, ses pieds froids démangeaient et brûlaient. Marcher fait mal. Et elle était épuisée, faisant la sieste dans les réunions Zoom de l’après-midi. « C’était tellement bizarre », explique Sonia, une résidente de San Francisco. Une semaine plus tard, ses symptômes avaient disparu.
« Oui, COVID », a écrit Lindy Fox, MD, professeur de dermatologie à l’UCSF, en réponse à un e-mail décrivant le cas de Sonia. Sonia n’était pas surprise. Toute personne, comme elle, qui a suivi les nouvelles de la pandémie a probablement entendu parler des « orteils COVID », une éruption cutanée douloureuse ou qui démange qui apparaît parfois chez les jeunes adultes présentant des cas de COVID-19 par ailleurs légers ou asymptomatiques. « Cela ressemble à ce que nous appelons pernio, ou engelures », explique Fox, « ce qui est un phénomène assez courant lorsque quelqu’un sort par temps froid – il commence à avoir des bosses violettes ou roses sur les doigts ou les orteils. »
De nombreuses personnes ayant des éruptions cutanées comme celle de Sonia ne sont pas testées positives pour COVID-19, explique Fox, ce qui a rendu certains cliniciens sceptiques quant au lien; lorsque les patients ont les deux, c’est juste une coïncidence, croient-ils. Mais Fox ne le pense pas. D’une part, « la période de l’année est fausse », dit-elle. » Pernio apparaît généralement au cœur de l’hiver. »Encore plus convaincant, les dermatologues du monde entier « reçoivent un nombre fou d’appels à ce sujet », explique Fox. » Au cours des trois dernières semaines, j’ai eu entre 10 et 12 patients.
Normalement, j’en ai quatre par an. »
Et il n’y a pas que les dermatologues qui ajoutent leurs observations à la liste des symptômes de la COVID-19 en constante expansion. Les spécialistes de l’intestin constatent que 20% à 40% des personnes atteintes de la maladie souffrent de diarrhée, de nausées ou de vomissements avant d’autres symptômes, explique le gastro-entérologue Michael Kattah, MD, PhD, professeur adjoint à l’UCSF. Si vous avalez des particules de virus, dit-il, il y a de fortes chances qu’elles infectent les cellules qui tapissent votre estomac, votre intestin grêle ou votre côlon. Comme dans les poumons et le cœur, ces cellules sont parsemées de portails ACE2 vulnérables.
Ce qui est particulièrement déconcertant, dit Kattah, c’est combien de temps le virus semble persister dans l’intestin. Environ 50% des patients atteints de COVID-19 ont des particules virales dans leurs selles, souvent pendant des semaines après que leurs écouvillons nasaux ont été testés négatifs, souligne-t-il. Des études en laboratoire montrent que ces particules sont souvent encore vivantes et peuvent infecter des cellules dans une boîte de pétri. Cependant, la question de savoir si la transmission fécale se produit entre les personnes est ouverte. Si la réponse est oui, les personnes qui se remettent de COVID-19 devront peut-être rester en quarantaine même après s’être senties bien, et le reste d’entre nous devra être aussi méticuleux sur l’hygiène de la salle de bain que sur le lavage des mains et le port du masque.
D’autres spécialistes lèvent également des drapeaux. Les neurologues s’inquiètent des rapports de patients COVID-19 souffrant de maux de tête, de « brouillard cérébral », de perte de l’odorat, de vertiges, de délire et, dans de rares cas, d’accident vasculaire cérébral. Les néphrologues s’inquiètent du stress et de l’insuffisance rénale. Les hépatologues s’inquiètent des lésions hépatiques. Les ophtalmologistes s’inquiètent des yeux roses. Les pédiatres, quant à eux, s’inquiètent d’un syndrome inflammatoire particulier lié au COVID qui apparaît chez les enfants et les jeunes adultes.
Il y a beaucoup de fumée. Nous devons trouver d’où vient le feu. »
Les chercheurs sont encore en train de trier les causes de cette constellation d’effets. Si vous présentez un symptôme particulier, est-ce parce que le virus attaque vos cellules? Parce que votre système immunitaire réagit de manière excessive? Ou simplement parce que vous êtes très malade? Dans toute maladie grave, par exemple, les reins doivent travailler très dur pour filtrer les déchets et contrôler les nutriments et les liquides; s’ils sont surchargés, ils peuvent commencer à échouer. De même, les problèmes cognitifs peuvent résulter d’une augmentation des toxines sanguines dues à des reins stressés ou d’un manque d’oxygène dû à une détresse respiratoire. « Il y a beaucoup de fumée », explique Michael Wilson, MD ’07, MAS’16, professeur émérite de Rachleff à l’Institut Weill de Neurosciences de l’UCSF. « Nous devons déterminer d’où vient le feu. »
Récemment, il y a eu des spéculations selon lesquelles certains des symptômes apparemment disparates de COVID-19 pourraient provenir de troubles sanguins. Les caillots sanguins, par exemple, apparaissent suffisamment fréquemment dans les cas de COVID-19 pour que les cliniciens en prennent connaissance. « Il y a quelque chose d’unique dans le système de coagulation chez ces patients », explique la néphrologue Kathleen Liu, MD ’99, PhD ’97, MAS’07, professeur de médecine à l’UCSF. En prenant soin de patients atteints de COVID-19 sur des machines de dialyse, elle a été surprise de voir des caillots sanguins bloquer les tubes de dialyse plus que d’habitude. Les tubes coagulés sont courants, dit-elle, « mais c’est extrême. »
C’est peut-être parce que, comme le suggèrent de plus en plus de preuves, le SARS-CoV-2 peut infecter des cellules dans les parois des vaisseaux sanguins qui aident à réguler le flux sanguin et la coagulation, ou la coagulation. S’il est vrai, ce comportement pourrait expliquer certaines des manifestations les plus étranges (et les plus rares) du virus, telles que les crises cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux et même les « orteils COVID. »
« Notre système vasculaire est un système contigu », explique le cardiologue Parikh. « Ainsi, une lésion dans une zone, comme les vaisseaux sanguins dans les poumons, peut déclencher des cascades de coagulation qui affectent plusieurs organes. »Une partie de ce problème résulte probablement d’une inflammation déclenchée par le système immunitaire, souligne-t-elle, bien qu’un autre coupable puisse être le RAAS du corps, ou système rénine-angiotensine-aldostérone, un système hormonal qui contrôle la pression artérielle et l’équilibre hydrique. Parce que le RAAS implique des récepteurs ACE2, Parikh soupçonne qu’il peut être perturbé lorsque le virus infecte les cellules à travers ces récepteurs, déclenchant ainsi la coagulation et d’autres effets en aval. Son laboratoire étudie actuellement ce système chez des patients atteints de la COVID-19 afin de mieux comprendre comment l’infection par le SRAS-CoV-2 l’affecte.
Inévitablement, certaines affections peuvent se révéler être des harengs rouges. Lors d’une pandémie, lorsque les gens affluent vers les hôpitaux avec des infections, les cliniciens verront également une augmentation d’autres problèmes de santé, simplement par les règles des statistiques, souligne S. Andrew Josephson, MD, professeur Francheschi-Mitchell, président du département de neurologie de l’UCSF et membre de l’Institut Weill pour les Neurosciences. « Si la prévalence de l’infection est élevée, presque toutes les affections – une jambe cassée, si vous voulez – pourraient être associées au COVID-19. »
« En tant que cliniciens, nous voulons obtenir des informations auprès de notre communauté médicale et du public le plus rapidement possible « , explique Josephson, » mais nous devons faire attention à ne pas faire trop de bêtises. »
La longue queue
Comme pour toute infection, la durée d’une crise de COVID-19 varie d’une personne à l’autre. Si vous êtes assez malade pour avoir besoin de soins intensifs, vous pouvez vous attendre à ce que la maladie prenne au moins quelques semaines pour suivre son cours. Dans certains cas, les symptômes persistent pendant des mois. Pour un cas typique plus doux, cependant, vous devriez vous sentir mieux dans quelques semaines.
À ce moment-là, la question la plus importante dans votre esprit sera: Suis-je immunisé? Il existe maintenant plus d’une douzaine de tests d’anticorps sur le marché, mais la plupart ne sont pas fiables, selon les recherches de l’UCSF. Et même les meilleurs tests ne peuvent pas vous dire si vous avez assez des bons types d’anticorps pour vous protéger contre la réinfection. « Il y a beaucoup d’espoir et de conviction que nous aurons un test d’anticorps qui nous informera réellement de l’immunité, mais nous n’en sommes pas encore là », explique Chaz Langelier, MD, PhD, professeur adjoint de médecine à l’UCSF qui travaille à améliorer les outils de diagnostic pour COVID-19.
Ce que nous avons en attendant, ce sont beaucoup d’inconnues: Si vous devenez immunisé contre le SRAS-CoV-2, quand et comment cela se produit-il? Gagnerez-vous l’immunité d’un cas léger ou asymptomatique, ainsi que d’un cas grave? Combien de temps durera cette immunité?
« Les réponses auront d’énormes implications pour la distanciation sociale et le masquage et pour remettre l’économie en marche », explique Michael Peluso, MD, un clinicien venu à l’UCSF il y a trois ans pour aider à lutter contre le VIH. Maintenant, il codirige une nouvelle étude appelée LIINC (Impact à long terme de l’infection par un nouveau Coronavirus), qui recrute des personnes infectées par le SRAS-CoV-2 et les suivra pendant deux ans. En plus d’éclairer les changements de l’immunité au fil du temps, LIINC étudie les effets chroniques de l’infection sur le système immunitaire, les poumons, le cœur, le cerveau, le sang et d’autres parties du corps.
« J’espère que les gens se rétabliront et que l’immunité sera protectrice et durable, et ce sera le cas », dit Peluso.
C’est ce que nous espérons tous. Nous espérons vaincre une infection rapidement – ou, mieux encore, éviter le virus jusqu’à ce qu’il y ait un vaccin. Nous espérons que si nous tombons gravement malades, nous serons pris en charge par les meilleurs prestataires et pris en charge par des personnes que nous aimons. La réalité, comme nous le savons déjà, est plus compliquée. Et même si le COVID-19 ne frappe pas notre corps, la pandémie laissera sûrement des cicatrices – sur notre psyché, nos moyens de subsistance, nos institutions et notre santé – que nous commençons seulement à comprendre. En vérité, nous ne savons pas comment nos cartes vont tomber, en tant qu’individus ou en tant que peuple. Seul le temps – et les données – le diront.