La double thérapie antiplaquettaire reste la pierre angulaire de la prise en charge médicale des patients atteints de syndrome coronarien aigu (SCA). Chez les patients atteints de SCA recevant un stent coronaire, l’association d’aspirine et d’un inhibiteur de la P2Y12 réduit les taux de thrombose du stent et les événements cardiovasculaires indésirables majeurs. Compte tenu des limites bien connues du clopidogrel avec des effets antiplaquettaires variables et un début d’action retardé, de nouveaux inhibiteurs de la P2Y12 ont été développés (tableau). Dans les essais cliniques contrôlés randomisés, le prasugrel et le ticagrélor réduisent les taux d’événements cardiovasculaires indésirables majeurs par rapport au clopidogrel, bien que les deux agents soient associés à une augmentation des complications hémorragiques.1, 2 Malgré les avantages évidents de ces agents dans les essais cliniques contrôlés randomisés et les méta-analyses, l’utilisation contemporaine en pratique clinique semble être faible.3 Facteurs associés à la décision de sélectionner un inhibiteur particulier de la P2Y12 pour la prise en charge des patients atteints de SCA sont complexes, multifactoriels et mal décrits.

Dans ce numéro de la revue, Vora et al ont étudié 11 969 patients inscrits à l’étude Treatment With ADP Receptor Inhibitors: Longitudinal Assessment of Treatment Patterns and Events After Acute Coronary Syndrome (TRANSLATE‐ACS) pour explorer comment la thérapie antiplaquettaire est sélectionnée pour les patients atteints d’infarctus aigu du myocarde (IM) subissant une intervention coronarienne percutanée (ICP).4 TRANSLATE-ACS est un registre contemporain bien décrit des patients ACS traités dans >200 hôpitaux à travers les États-Unis.5 Le prasugrel a été utilisé chez 26 % des patients, et ces patients avaient tendance à être plus jeunes, moins susceptibles d’être des femmes et plus susceptibles d’avoir une assurance privée que les patients traités par le clopidogrel. Les facteurs associés à l’utilisation du prasugrel étaient le choc cardiogénique, l’implantation d’un stent à élution médicamenteuse et la présentation avec une élévation du segment ST MI. Pour explorer l’importance relative de l’ischémie ou de la mortalité et des saignements lors de la sélection d’un inhibiteur de la P2Y12, les patients ont été classés comme présentant des scores de risque de mortalité et de saignement de traitement coronarien aigu élevés ou faibles. L’utilisation la plus élevée de prasugrel a été observée chez des patients présentant à la fois un faible score de saignement et un faible score de mortalité. Ces résultats suggèrent que les médecins peuvent percevoir le risque de saignement comme un facteur plus important par rapport au risque d’ischémie ou de mortalité lors du choix d’un inhibiteur de la P2Y12. La présente étude et d’autres montrent clairement la difficulté à laquelle les médecins sont confrontés lorsqu’ils évaluent les avantages et les risques de la thérapie antiplaquettaire. Les avantages d’une thérapie antiplaquettaire améliorée avec une réduction du risque ischémique se produisent au prix d’une augmentation des saignements. Les résultats de l’analyse actuelle ne s’appliquent qu’aux patients atteints d’IM aigu subissant une ICP. La sélection d’un inhibiteur spécifique de la P2Y12 chez les patients atteints d’ACS recevant un traitement médical seul sans PCI est susceptible d’être encore plus complexe. Les auteurs ont clairement souligné les limites de l’analyse actuelle, notamment l’incapacité de tenir compte des cofondateurs non mesurés dans cette cohorte de registre, l’absence de justifications fournies par le fournisseur pour la sélection de l’inhibiteur du P2Y12 et la capacité limitée des modèles de risque appliqués à évaluer avec précision le risque de mortalité et de saignement. De plus, plusieurs autres facteurs peuvent être difficiles et / ou impossibles à étudier et peuvent également affecter la sélection d’un inhibiteur particulier du P2Y12. La participation à des essais cliniques évaluant de nouveaux médicaments améliore souvent la capacité d’un médecin à adopter de nouveaux agents dans la pratique clinique de routine après l’approbation de la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis. Bien que tous les hôpitaux participant à l’étude TRANSLATE‐ACS aient été approuvés pour l’utilisation du prasugrel chez les patients hospitalisés, des obstacles importants existent souvent pour l’approbation et la réception ambulatoires à long terme du prasugrel; la connaissance par le médecin de cette difficulté pourrait potentiellement décourager la sélection initiale de cet agent. Bien qu’un petit nombre de patients initiés par >1 inhibiteur de la P2Y12 aient été exclus, et aucune information n’a été fournie pour les patients ayant basculé entre différents inhibiteurs de la P2Y12, ce qui peut se produire fréquemment en pratique clinique.6, 7 Bien que ces résultats soient contemporains, les patients ont été enrôlés jusqu’en octobre 2012; ticagrelor a reçu l’approbation de la FDA en 2011 et n’a donc pas été largement adopté pendant la période d’étude. Un inhibiteur intraveineux du P2Y12 (cangrélor) a également récemment reçu l’approbation de la FDA. Le rôle de ces 2 agents supplémentaires dans la pratique contemporaine reste flou.

Plusieurs autres chercheurs ont exploré des problèmes similaires concernant la sélection contemporaine de la thérapie antiplaquettaire.8, 9 En utilisant un registre prospectif national dans le pays d’Israël, Beigel et al ont étudié 1093 patients atteints d’IM aigu subissant une ICP dans 25 hôpitaux qui ont reçu leur congé d’un inhibiteur de P2Y12 en mars et avril 2013.8 Fait important, de 2012 à aujourd’hui en Israël, les 3 inhibiteurs de la P2Y12 (clopidogrel, ticagrélor et prasugrel) étaient uniformément disponibles avec un coût similaire pour les patients atteints d’IM aigu subissant une ICP. Les auteurs ont constaté que 35% ont reçu du clopidogrel, 43% du prasugrel et 22% du ticagrélor. Les prédicteurs de l’utilisation du clopidogrel étaient l’âge plus avancé, l’insuffisance rénale chronique et l’accident vasculaire cérébral, et la présentation avec une élévation du segment non ST MI. Notamment, les patients ayant reçu un congé sous ticagrélor présentaient le taux de croisement le plus élevé avec un autre inhibiteur de la P2Y12. Sandhu et al ont évalué 44 hôpitaux de l’État du Michigan qui participaient à un registre multicentrique prospectif comprenant > 55 000 patients subissant une ICP de 2010 à 2011.9 Dans l’ensemble, 17% des patients se sont vu prescrire du prasugrel à la sortie de l’hôpital, et les taux d’utilisation du prasugrel sont passés de 8,4% à 22,5% tout au long de la période d’étude. Bien que l’indication principale de l’utilisation du prasugrel soit l’angor instable ou l’élévation du segment non ST, ≈33% des patients ont reçu du prasugrel pour des indications autres que l’ACS. La conclusion la plus importante de cette étude est peut-être que le prasugrel a été utilisé chez 34% des patients atteints d’ACS présentant une contre-indication documentée (antécédents d’accident vasculaire cérébral ou d’accident ischémique transitoire, âge > 75 ans et poids corporel < 60 kg). La sélection des nouveaux inhibiteurs de la P2Y12 peut être encore plus complexe dans les pays européens.10, 11 Indirectement lié à la discussion actuelle pour les indications coronariennes est que l’utilisation d’inhibiteurs de la P2Y12 chez les patients subissant une intervention endovasculaire semble être encore plus variable, avec moins de données provenant de la pratique clinique contemporaine.12 Une publication récente utilisant des données des Centers for Medicare et Medicaid Services a révélé qu’un inhibiteur de P2Y12 n’était utilisé que chez 81% des patients subissant une procédure endovasculaire.13 La spécialité du médecin et le milieu clinique dans lequel l’intervention a été effectuée (hospitalisation, ambulatoire ou en cabinet) étaient fortement associés à l’utilisation d’un inhibiteur de la P2Y12. Dans cette étude particulière, tous les inhibiteurs actuels de la P2Y12 ont été inclus dans une seule catégorie, de sorte que l’utilisation relative d’un agent particulier n’a pas pu être évaluée.

Des études supplémentaires devraient se poursuivre pour explorer les raisons de la sélection d’inhibiteurs spécifiques de la P2Y12 dans les interventions coronariennes et endovasculaires. Le ciblage des patients présentant le risque le plus élevé d’événements ischémiques, avec un risque de saignement acceptable, devrait permettre l’utilisation la plus efficace et la plus sûre des nouveaux inhibiteurs de la P2Y12.

Divulgations

Le Dr Shavelle reçoit un soutien à la recherche de St. Jude Medical Inc., Abbott Vascular Inc., Abiomed Inc. et les Instituts nationaux de la Santé; Le Dr Shavelle a été consultant rémunéré pour St Jude Medical Inc.

Notes de bas de page