Dernière mise à jour: 17 décembre 2020

Les recommandations du Panel de Directives sur le traitement de la COVID-19 (le Panel) ci-dessous mettent l’accent sur les recommandations des Lignes directrices de la Campagne Surviving Sepsis pour la sepsie adulte, la sepsie pédiatrique et la COVID-19.

Adultes non ventilés mécaniquement Présentant une insuffisance respiratoire Hypoxémique

Recommandations

• Pour les adultes atteints de COVID-19 et d’insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë malgré l’oxygénothérapie conventionnelle, le Groupe recommande l’oxygène à canule nasale à haut débit (HFNC) plutôt que la ventilation à pression positive non invasive (NIPPV) (BIIa).
• En l’absence d’indication d’intubation endotrachéale, le Groupe recommande un essai de NIPPV suivi de près pour les adultes atteints de COVID-19 et d’insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë et pour lesquels le HFNC n’est pas disponible (BIIa).
• Pour les patients présentant une hypoxémie persistante malgré des besoins supplémentaires croissants en oxygène chez lesquels l’intubation endotrachéale n’est pas indiquée autrement, le Groupe recommande d’envisager un essai de positionnement à tendance éveillée pour améliorer l’oxygénation (CIIa).
• Le Groupe recommande de ne pas utiliser le positionnement à tendance éveillée comme traitement de secours pour l’hypoxémie réfractaire afin d’éviter l’intubation chez les patients qui répondent par ailleurs aux indications d’intubation et de ventilation mécanique (AIII).
• Si une intubation devient nécessaire, la procédure doit être effectuée par un praticien expérimenté dans un cadre contrôlé en raison du risque accru d’exposition au coronavirus 2 (SARS-CoV-2) du syndrome respiratoire aigu sévère aux praticiens de la santé pendant l’intubation (AIII).

Justification

La maladie grave de la COVID-19 survient généralement environ 1 semaine après l’apparition des symptômes. Le symptôme le plus courant est la dyspnée, souvent accompagnée d’hypoxémie. Les patients atteints d’une maladie grave ont généralement besoin d’oxygène supplémentaire et doivent être surveillés de près pour détecter une aggravation de l’état respiratoire, car certains patients peuvent évoluer vers un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).

Objectif d’oxygénation

La saturation optimale en oxygène (SpO2) chez les adultes atteints de COVID-19 est incertaine. Cependant, une SpO2 cible de 92% à 96% semble logique étant donné que des preuves indirectes de l’expérience chez des patients sans COVID-19 suggèrent qu’une SpO2 < 92% ou > 96% peut être nocive.

En ce qui concerne les dommages potentiels liés au maintien d’un SpO2 <92%, un essai a assigné au hasard des patients SDRA sans COVID-19 à une stratégie d’oxygène conservatrice (SpO2 cible de 88% à 92%) ou à une stratégie d’oxygène libérale (SpO2 cible ≥96%). L’essai a été arrêté tôt en raison de la futilité après l’inscription de 205 patients, mais dans le groupe conservateur oxygène, il y avait une augmentation de la mortalité à 90 jours (différence de risque entre les groupes de 14%; IC à 95%, 0,7% à 27%) et une tendance à une augmentation de la mortalité à 28 jours (différence de risque entre les groupes de 8%; IC à 95%, -5% à 21%).1

En ce qui concerne les dommages potentiels liés au maintien d’un SpO2 > 96%, une méta-analyse de 25 essais randomisés impliquant des patients sans COVID-19 a révélé qu’une stratégie d’oxygène libérale (SpO2 médian de 96%) était associée à un risque accru de mortalité hospitalière par rapport à un comparateur SpO2 inférieur (risque relatif 1,21; IC à 95%, 1,03-1,43).2

Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë

Chez les adultes atteints de COVID-19 et d’insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë, l’oxygénothérapie conventionnelle peut être insuffisante pour répondre aux besoins en oxygène du patient. Les options pour fournir un soutien respiratoire amélioré comprennent le HFNC, le NIPPV, l’intubation et la ventilation mécanique invasive, ou l’oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO).

Canule Nasale à Haut Débit et Ventilation à Pression Positive Non invasive

Le HFNC est préféré au NIPPV chez les patients présentant une insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë sur la base des données d’un essai clinique non aveugle chez des patients sans COVID-19 présentant une insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë. Les participants à l’étude ont été randomisés en HFNC, en oxygénothérapie conventionnelle ou en NIPPV. Les patients du groupe HFNC avaient plus de jours sans ventilateur (24 jours) que ceux du groupe d’oxygénothérapie conventionnelle (22 jours) ou du groupe NIPPV (19 jours) (P = 0,02), et la mortalité à 90 jours était plus faible dans le groupe HFNC que dans le groupe d’oxygénothérapie conventionnelle (HR 2,01; IC à 95%, 1,01-3,99) ou le groupe NIPPV (HR 2,50; IC à 95%, 1,31–4,78).3 Dans le sous-groupe des patients hypoxémiques plus sévères (PaO2 / FiO2 mm Hg ≤200), le taux d’intubation était plus faible pour HFNC que pour l’oxygénothérapie conventionnelle ou le NIPPV (HR 2,07 et 2,57, respectivement).

Les résultats de l’essai ont été corroborés par une méta-analyse de huit essais menés auprès de 1 084 patients pour évaluer l’efficacité des stratégies d’oxygénation avant l’intubation. Par rapport au NIPPV, le HFNC a réduit le taux d’intubation (OU 0,48; IC à 95%, 0,31–0,73) et la mortalité en soins intensifs (OU 0,36; IC à 95%, 0,20–0,63).4

NIPPV peut générer une propagation en aérosol du SRAS-CoV-2 et ainsi augmenter la transmission nosocomiale de l’infection.5,6 On ne sait toujours pas si le HFNC entraîne un risque de transmission du SRAS-CoV-2 nosocomial inférieur à celui du NIPPV.

Positionnement en position couchée chez les patients non instubés

Bien qu’il ait été démontré que le positionnement en position couchée améliore l’oxygénation et les résultats chez les patients atteints d’un SDRA modéré à sévère recevant une ventilation mécanique7,8 il existe moins de preuves concernant les avantages du positionnement en position couchée chez les patients éveillés qui ont besoin d’oxygène supplémentaire sans ventilation mécanique. Dans une série de cas de 50 patients atteints de pneumonie à COVID-19 qui avaient besoin d’oxygène supplémentaire lors d’une présentation à un service d’urgence de la ville de New York, le positionnement éveillé a amélioré la saturation en oxygène médiane globale des patients. Cependant, 13 patients ont toujours eu besoin d’intubation en raison d’une insuffisance respiratoire dans les 24 heures suivant leur présentation au service des urgences.9 D’autres séries de cas de patients atteints de COVID-19 nécessitant de l’oxygène ou du NIPPV ont également signalé que le positionnement à tendance éveillée est bien toléré et améliore l’oxygénation10-12, certaines séries signalant également de faibles taux d’intubation après la pronation.10,12

Une étude de faisabilité prospective sur le positionnement du sujet éveillé chez 56 patients atteints de COVID-19 recevant du HFNC ou du NIPPV dans un seul hôpital italien a révélé que le positionnement du sujet pendant ≤3 heures était réalisable chez 84% des patients. Il y a eu une amélioration significative de l’oxygénation pendant le positionnement en position couchée (PaO2 / FiO2 181 mm Hg en décubitus dorsal vs. PaO2/FiO2 286 mm Hg en position couchée). Cependant, par rapport à l’oxygénation initiale avant le début du positionnement en position couchée, cette amélioration de l’oxygénation n’a pas été maintenue (PaO2 / FiO2 de 181 mm Hg et 192 mm Hg au départ et 1 heure après la resupination, respectivement). Parmi les patients placés en position couchée, il n’y avait aucune différence dans le taux d’intubation entre les patients qui maintenaient une meilleure oxygénation (c.-à-d. les répondeurs) et les non répondeurs.9

Une étude de cohorte prospective et observationnelle multicentrique en Espagne et en Andorre a évalué l’effet du positionnement en position couchée sur le taux d’intubation chez les patients atteints de COVID-19 souffrant d’insuffisance respiratoire aiguë recevant du HFNC. Sur les 199 patients nécessitant un HFNC, 55 (27,6%) ont été traités avec une position couchée. Bien que le délai d’intubation ait été de 1 jour (IQR 1,0–2,5) chez les patients traités par HFNC et en position couchée contre 2 jours chez les patients traités uniquement par HFNC (P = 0,055), l’utilisation du positionnement couchée éveillé n’a pas réduit le risque d’intubation (RR 0,87; IC à 95%, 0,53–1,43; P = 0,60).13

Dans l’ensemble, malgré des données prometteuses, il n’est pas clair quels patients hypoxémiques et non instubés atteints de pneumonie COVID-19 bénéficient d’un positionnement sur le ventre, combien de temps le positionnement sur le ventre doit être poursuivi, ou si la technique empêche la nécessité d’une intubation ou améliore la survie.10

Les candidats appropriés pour le positionnement éveillé sont ceux qui peuvent ajuster leur position de manière indépendante et tolérer le cou couché. Le positionnement à tendance éveillée est contre-indiqué chez les patients en détresse respiratoire et nécessitant une intubation immédiate. Le positionnement à tendance éveillée est également contre-indiqué chez les patients hémodynamiquement instables, les patients qui ont récemment subi une chirurgie abdominale et les patients qui ont une colonne vertébrale instable.14 Le positionnement éveillé est acceptable et réalisable pour les patientes enceintes et peut être effectué en position de décubitus latéral gauche ou en position entièrement couchée.15

Intubation pour Ventilation mécanique invasive

Il est essentiel de surveiller de près les patients hypoxémiques atteints de COVID-19 pour détecter les signes de décompensation respiratoire. Pour assurer la sécurité des patients et des travailleurs de la santé, l’intubation doit être effectuée dans un cadre contrôlé par un praticien expérimenté.

Adultes ventilés mécaniquement

Recommandations

Pour les adultes ventilés mécaniquement atteints de COVID-19 et de SDRA:

• Le Groupe recommande d’utiliser une ventilation à faible volume courant (VT 4-8 mL/ kg de poids corporel prévu) plutôt qu’une ventilation à VT plus élevée (VT > 8 mL/kg) (AIIa).
• Le Groupe recommande de cibler des pressions de plateau de < 30 cm H2O (AIIa).
• Le Panel recommande d’utiliser une stratégie conservatrice des fluides plutôt qu’une stratégie libérale des fluides (BIIa).
• Le Groupe recommande de ne pas utiliser systématiquement l’oxyde nitrique inhalé (AIIa).

Justification

Rien n’indique que la prise en charge par ventilateur des patients présentant une insuffisance respiratoire hypoxémique due au COVID-19 devrait différer de la prise en charge par ventilateur des patients présentant une insuffisance respiratoire hypoxémique due à d’autres causes.

Pression Expiratoire positive et Positionnement Enclin chez les Adultes Ventilés Mécaniquement Présentant un Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë Modérée à Sévère

Recommandations

Pour les adultes ventilés mécaniquement atteints de COVID-19 et de SDRA modérée à sévère:

• Le Groupe recommande d’utiliser une stratégie de pression expiratoire positive supérieure (PEEP) plutôt qu’une stratégie de PEEP inférieure (BIIa).
• Pour les adultes ventilés mécaniquement atteints de COVID-19 et d’hypoxémie réfractaire malgré une ventilation optimisée, le Comité recommande une ventilation sujette pendant 12 à 16 heures par jour plutôt qu’une ventilation non sujette (BIIa).

Justification

La PEEP est bénéfique chez les patients atteints de SDRA car elle prévient l’effondrement alvéolaire, améliore l’oxygénation et minimise les atélectotraumatismes, une source de lésion pulmonaire induite par le ventilateur. Une méta-analyse des données individuelles des patients des trois plus grands essais qui ont comparé des niveaux inférieurs et supérieurs de PEEP chez des patients sans COVID-19 a révélé des taux plus faibles de mortalité en soins intensifs et de mortalité hospitalière avec une PEEP plus élevée chez les patients présentant un SDRA modéré (PaO2 / FiO2 100-200 mm Hg) et sévère (PaO2 / FiO2 < 100 mm Hg).16

Bien qu’il n’existe pas de norme claire sur ce qui constitue un niveau élevé de PEEP, un seuil conventionnel est > 10 cm H2O.17 Des rapports récents ont suggéré que, contrairement aux patients présentant des causes de SDRA non liées à la COVID-19, certains patients présentant un SDRA modéré ou sévère dû à la COVID-19 présentent une compliance pulmonaire statique normale et, par conséquent, chez ces patients, des niveaux de PEEP plus élevés peuvent causer des dommages en compromettant l’hémodynamique et les performances cardiovasculaires.18,19 D’autres études ont rapporté que les patients atteints d’un SDRA modéré à sévère dû à la COVID-19 présentaient une faible compliance, similaire à la compliance pulmonaire observée chez les patients atteints d’un SDRA conventionnel.20-23 Ces observations apparemment contradictoires suggèrent que les patients atteints du SDRA COVID-19 constituent une population hétérogène et l’évaluation de la réactivité à une PEEP plus élevée devrait être individualisée en fonction de l’oxygénation et de la compliance pulmonaire. Les cliniciens doivent surveiller les patients pour détecter les effets secondaires connus d’une PEEP plus élevée, tels que le barotraumatisme et l’hypotension.

Blocage Neuromusculaire chez les Adultes Ventilés Mécaniquement Atteints du Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë Modérée à Sévère

Recommandations

Pour les adultes ventilés mécaniquement atteints de COVID-19 et de SDRA modérée à sévère:

• Le Groupe recommande d’utiliser, au besoin, des bolus intermittents d’agents de blocage neuromusculaire (NMBA) ou une perfusion continue de NMBA pour faciliter la ventilation pulmonaire protectrice (BIIa).
• En cas de dyssynchronie persistante patient-ventilateur, ou dans les cas où un patient nécessite une sédation profonde continue, une ventilation sujette ou des pressions de plateau persistantes élevées, le Groupe recommande d’utiliser une perfusion continue de NMBA jusqu’à 48 heures tant que l’anxiété et la douleur du patient peuvent être surveillées et contrôlées de manière adéquate (BIII).

Justification

La recommandation de bolus intermittents de NMBA ou de perfusion continue de NMBA pour faciliter la protection pulmonaire peut nécessiter qu’un professionnel de la santé entre fréquemment dans la chambre du patient pour une surveillance clinique étroite. Par conséquent, dans certaines situations, les risques d’exposition au SRAS-CoV-2 et la nécessité d’utiliser un équipement de protection individuelle pour chaque entrée dans la chambre d’un patient peuvent l’emporter sur les avantages du traitement par NMBA.

Thérapies de sauvetage pour les Adultes Ventilés Mécaniquement Atteints du Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë

Recommandations

Pour les adultes ventilés mécaniquement atteints de COVID-19, de SDRA sévère et d’hypoxémie malgré une ventilation optimisée et d’autres stratégies de sauvetage:

• Le Groupe recommande d’utiliser des manœuvres de recrutement plutôt que de ne pas utiliser de manœuvres de recrutement (CIIa).
• Si des manœuvres de recrutement sont utilisées, le Comité recommande de ne pas utiliser les manœuvres de recrutement par escalier (PEEP incrémental) (AIIa).
• Le Groupe recommande d’utiliser un vasodilatateur pulmonaire inhalé comme traitement de secours; si aucune amélioration rapide de l’oxygénation n’est observée, le traitement doit être réduit (CIII).

Justification

Il n’existe à ce jour aucune étude évaluant l’effet des manœuvres de recrutement sur l’oxygénation dans les SDRA sévères dus au COVID-19. Cependant, une revue systématique et une méta-analyse de six essais de manœuvres de recrutement chez des patients non COVID-19 atteints de SDRA ont révélé que les manœuvres de recrutement réduisaient la mortalité, amélioraient l’oxygénation 24 heures après la manœuvre et réduisaient le besoin de thérapie de sauvetage.24 Étant donné que les manœuvres de recrutement peuvent provoquer un barotraumatisme ou une hypotension, les patients doivent être étroitement surveillés pendant les manœuvres de recrutement. Si un patient se décompense pendant les manœuvres de recrutement, la manœuvre doit être arrêtée immédiatement. L’importance d’effectuer correctement les manœuvres de recrutement a été illustrée par une analyse de huit essais contrôlés randomisés chez des patients non COVID-19 (n = 2 544) qui a révélé que les manœuvres de recrutement ne réduisaient pas la mortalité hospitalière (RR 0,90; IC à 95%, 0,78-1,04). L’analyse des sous-groupes a révélé que les manœuvres de recrutement traditionnelles réduisaient considérablement la mortalité hospitalière (RR 0,85; IC À 95%, 0,75–0,97), tandis que les manœuvres de recrutement par titrage PEEP incrémentales augmentaient la mortalité (RR 1,06; IC à 95%, 0,97–1,17).25

Bien qu’il n’existe aucune étude publiée sur l’oxyde nitrique inhalé chez des patients atteints de COVID-19, une revue Cochrane de 13 essais d’utilisation d’oxyde nitrique inhalé chez des patients atteints de SDRA n’a révélé aucun bénéfice pour la mortalité.26 Étant donné que l’examen a montré un avantage transitoire dans l’oxygénation, il est raisonnable d’essayer l’oxyde nitrique inhalé comme traitement de secours chez les patients atteints de COVID atteints d’un SDRA sévère après l’échec d’autres options. Cependant, s’il n’y a aucun bénéfice dans l’oxygénation avec de l’oxyde nitrique inhalé, il doit être effilé rapidement pour éviter une vasoconstriction pulmonaire rebondissante qui peut survenir avec l’arrêt du traitement après une utilisation prolongée.